1.5 Качество медицинской помощи и эффективность деятельности лечебно-профилактических учрежденийНезависимо от объектов оценки качества (анализ технологий и/или результатов деятельности ЛПУ), важно соблюдать основные требования исследований, заключающихся в тщательном выборе приемлемых научно-обоснованных критериев, причем критерии результативности должны обладать свойством сопоставимости. В значительной мере проблема оценки эффективности деятельности врача связана с влиянием на состояние здоровья пациента множества факторов, не имеющих к КМП никакого отношения (возраст, экология, жилищные условия, социальный статус, доходы и пр.). Следовательно, чтобы оценить влияние на здоровье пациента медицинских факторов, следует весьма четко представлять влияние возраста, экологии, жилищных условий, социального статуса, доходов и пр. Для исключения влияния внешних факторов используются методы группировок однородных совокупностей, многомерный анализ и т. п.
Разработка адекватных систем оценки и обеспечения КМП позволит подойти к решению такой актуальной проблемы, как оценка эффективности или стоимости затрат на достижение определенного (запланированного) уровня здоровья, сопоставить цели системы здравоохранения с возможностями их достижения. В этом смысле стоит подумать о задачах достижения высокого КМП и проанализировать, в какой мере оно оправдано в отношении фактических затрат и результатов.
Диагностические возможности многих ЛПУ в России и даже в отдаленном от центра Дальневосточном регионе весьма эффективны и дорогостоящи. Можно привести массу примеров, когда пациентам с жалобами на головную боль назначались такие исследования, как электроэнцефалография, эхоэнцефалография и компьютерная томография. Насколько целесообразны эти назначения у всех пациентов? Прояснить ситуацию может только анализ эффективности. Следует отметить, что данные экспертных оценок обоснованности назначения дорогостоящих видов обследования показывают, что чем ниже квалификация врача, тем чаще он назначает дорогостоящие виды обследования, а число параклинических назначений на одного пролеченного больного у него выше, чем у квалифицированного коллеги.
Ресурсная база здравоохранения всегда была ограниченной, а особенно в период экономических реформ, поэтому анализ экономических аспектов КМП позволит создать базу для эффективного использования ресурсов в каждом ЛПУ.
Таким образом, ЭФФЕКТИВНОСТЬ — это степень достижения поставленных задач в области оказания медицинской помощи населению с учетом факторов качества, адекватности, производительности. Если же сузить понятие эффективности до отдельного ЛПУ или его подразделения, то эффективность деятельности ЛПУ есть степень установленных для данного учреждения целей при определенных затратах.
Для оценки эффективности медицинской помощи следует прежде всего выбрать адекватные критерии и показатели, относящиеся к данному процессу и отражающие его конечные результаты. Результаты (эффекты медицинской деятельности) являются производными ресурсов и в определенной мере характеризуют степень эффективности их использования. В связи с тем, что здравоохранение относится к непроизводственной сфере, и его деятельность, как правило, не обретает товарную форму, а представлена в форме “услуги”, то часто возникают вопросы о правомерности такого суждения, как эффективность затрат в здравоохранении.
Действительно, деятельность системы здравоохранения характеризуется результатами и затратами, соответственно, между этими категориями должны быть установлены взаимоотношения, что сделать весьма трудно, поскольку, в отличие от производственной сферы, в здравоохранении зачастую отсутствуют условия для измерения эффективности. Тем более, что в здравоохранении чрезвычайно сложно выявить и измерить все достигнутые результаты. Прежде всего это касается повсеместной формализации результатов, количественного выражения медицинских характеристик и признаков. Но это не значит, что формализация и количественное выражение медицинских характеристик невозможны, примеры исследований последних лет как у нас в стране, так и за рубежом показывают, что затраты это уловимая часть баланса, несмотря на организационно-методические трудности учета и анализа. Что касается результатов деятельности системы здравоохранения (отдельного ЛПУ, подразделения ЛПУ), их выявление и оценка сопряжены со значительными трудностями: слишком условны стоимости и отделены от овеществленного труда, многие эффекты (снижение психического перенапряжения, уменьшение и снятие боли, производство аборта и пр.) трудно поддаются количественному измерению, до последних лет техника дисконтирования затрат и результатов в России практически не использовалась.
В значительной мере это отражение сложившейся ситуации в организационной структуре системы здравоохранения в России, где, в отличие от большинства развитых стран, первичная медико-санитарная помощь не отделена от госпитальной, что порождает массу проблем. Прежде всего это стремление амбулаторно-поликлинических учреждений снизить нагрузку и риск, в результате стимулируется “вытеснение” пациентов в более дорогостоящую сферу оказания медицинской помощи — стационары. Эта ситуация поддерживается распределением финансовых потоков внутри системы здравоохранения, где основная часть ресурсов направлена на поддержание функционирования стационаров (от 74 до 86%), а оставшаяся часть — на поддержание функционирования ПМСП. В результате сворачиваются программы профилактики, диспансеризации населения, неэффективно функционирует система вакцинации населения против инфекционных заболеваний и пр. Экономические эффекты от сложившейся ситуации отрицательны, поскольку растет уровень запущенных неинфекционных заболеваний, плохо контролируется рост инфекционных заболеваний (дифтерия, коклюш, туберкулез, сифилис) и др., а параллельно растут расходы на их лечение.
Затраты в здравоохранении в основном представлены затратами ресурсов и негативными атрибутами нездоровья населения (ущерб от заболеваемости, смертности трудоспособной части населения и т. д.). При распределении ресурсов не всегда используется анализ эффективности, поэтому практически отсутствуют сведения о стоимостных соотношениях затрат и результатов в здравоохранении. Не ведется и статистический учет многих необходимых для расчетов эффективности экономических показателей, на основании которых можно определить параметры и пределы затрат с целью оптимального соотношения между ними и заданными результатами. Результаты деятельности системы здравоохранения, отдельного ЛПУ, как правило, не планируются, если планирование и осуществляется, то в основном от достигнутого по принципу “не хуже, чем в прошедшем году”. Подразделения планово-экономических и аналитических служб в здравоохранении не выполняют своих задач, скатываясь на рутинную работу по анализу статистических данных, система которых определена много лет назад в условиях бюджетного здравоохранения и которые трудно применить сегодня в условиях реализации рыночных подходов и экономической самостоятельности ЛПУ. Таким образом, приоритеты и управленческие решения зачастую реализуются не на основании анализа эффективности деятельности той или иной службы здравоохранения, а на основании умозрительных заключений, часто довольно ошибочных.
Специалисты по оценке эффективности группируют затраты в здравоохранении следующим образом:
· прямые — это непосредственные затраты ресурсов в процессе оказания медицинской помощи, которые, в свою очередь, делятся на явные (вытекающие непосредственно из бюджета) и скрытые (исходящие из других источников);· косвенные — затраты, отождествляемые с социально-экономическим ущербом от заболеваемости, смертности и других процессов и явлений общественного здоровья, которые, в свою очередь, делятся на явные (параметры ущерба можно рассчитать) и скрытые (параметры рассчитать невозможно: ущерб от боли, психических реакций, аборта и пр.).
Оценка уровня явных затрат достаточно перспективна, проблема может возникнуть только в организации надлежащего учета, оценке изменений затрат во времени. Без этого невозможно ответить на вопросы о степени адекватности технологий оказания медицинской помощи населению, насколько эта медицинская помощь экономична и эффективна и как она влияет на состояние здоровья населения. Трудности анализа могут возникнуть в отношении косвенных затрат в здравоохранении, поскольку методики оценки не разработаны, в частности, к ним можно отнести проценты за кредит, фонды материального стимулирования, налоги, штрафы и пр.
Результаты, вопросы их оценки являются проблемой для здравоохранения. В первую очередь это связано с отсутствием адекватных экономических и натуральных показателей оценки деятельности как системы здравоохранения в целом, так и системы отдельного ЛПУ. Измерение эффектов, полученных отдельным пациентом в результате оказанной медицинской помощи пытаются уложить в упрощенную схему: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход. По нашему глубокому убеждению, для отделений стационарного профиля вообще не следует планировать такой результат, как “выздоровление”, поскольку стационарное лечение — это только этап оказания медицинской помощи, выздоровление пациента может быть достигнуто в результате лечения в стационаре и последующих этапов реабилитации. С другой стороны, эту проблему пытаются решить во всем мире с помощью описанных ранее DRG, которые используются в качестве единиц измерения результатов труда врачей и медицинского персонала больниц, т. к. имеют определенный индекс затрат ресурсов и непосредственных результатов. Существенное преимущество этих групп перед упрощенной схемой исходов в том, что они позволяют проводить не только прямое сопоставление результатов, но и, имея статистически нормированные параметры исходных и конечных данных, использовать эти измерители в предварительной и детальной проработке обоснованности принятия управленческих решений.
Особое значение анализ эффективности оказания медицинской помощи приобретает сегодня, когда ЛПУ получили определенную долю самостоятельности в сочетании с жестким дефицитом финансовых ресурсов. В этой ситуации очень важно принять такие управленческие решения, которые бы смогли обеспечить устойчивое функционирование системы здравоохранения, сохранить профилактическую направленность программ первичной медико-санитарной помощи, стабилизировать уровень доступности стационарной медицинской помощи. А самое важное, организовать работу ЛПУ так, чтобы вся деятельность персонала была направлена на обеспечение наиболее возможного в данных условиях уровня КМП.
Стратегия принятия решений должна подчиняться принципу: “Достижение максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, вложенных в сферу здравоохранения — единственно реальный путь в условиях реформ”. Следует отметить, что руководствоваться этим принципом выражают желание не многие из руководителей ЛПУ, привыкшие за долгие годы работы к тому, что вся интеллектуальная деятельность по анализу, планированию и принятию решений уходит в верхние эшелоны управления, а главному врачу ЛПУ отводится роль исполнителя “указаний свыше”. В этой связи эффективная деятельность отдельного ЛПУ и системы здравоохранения в целом в значительной мере наталкиваются на “рифы” неспособности многих административных работников действовать в условиях экономической самостоятельности. Для решения проблемы требуется подготовка специалистов-управленцев новой формации, способных принимать решения в условиях рыночных отношений, динамичного изменения внешнего окружения системы здравоохранения.
Для большей наглядности анализ эффективности системы здравоохранения можно привести в виде схемы (рис. 2), за основу которой взяты уровни анализа эффективности затрат, предложенные D. Griffiths (1981). Система анализа контура “затраты-результаты” построена на принципе оценки баланса затрат и результатов. Если в результате внедрения новой организационной или медицинской технологии итоговые результаты по своим стоимостным характеристикам оцениваются как обеспечивающие более низкие затраты, то эту технологию следует расценивать как эффективную. Чаще всего эффективность оценивается в единицах, реже в денежном выражении. Анализ контура “затраты-результаты” проводится в условиях сравнения альтернативных вариантов технологий или программ к определенному моменту времени, прошлые, настоящие и будущие затраты следует привести к этому же моменту времени. Видимая простота метода говорит об определенной степени ограниченности его распространения, в частности, это касается оценки итогов достижения определенного уровня состояния здоровья.
Полезность затрат
Эффективность затрат
Производительность труда
Процесс (органи-зация и реализация медицинских технологий)
Полезные эффекты (медицин-ские услуги)
Уровень здоровья населения
Результаты (итоги изменения здоровья)
Затраты и результаты (в денежном выражении)
Структура (основные фонды, ресурсы, организа-ционная модель)
Рис. 2
Уровни анализа эффективности затрат (D. Griffiths, 1981)
Если рассмотреть схему, изображенную на рис. 2, то анализ продуктивности затрат рассматривает проблемы себестоимости медицинской услуги и производительность труда (costproductivity analysis) и является инструментом для соизмерения уровня предоставления ресурсов для обеспечения медицинских технологий и результатов их использования. В анализе продуктивности, как правило, учитывают не все издержки, а только те, которые могут быть отнесены непосредственно на обеспечение медицинских технологий. Что касается полезных эффектов, то они могут выражаться в койко-днях, посещениях, пролеченных больных и т. п. Характеристики состояния здоровья населения в эффектах не учитываются. Анализ продуктивности затрат целесообразно использовать при оценке деятельности ЛПУ, служб, системы здравоохранения в целом. Необходимо понимать, что этот анализ определяет только экономическую эффективность.
Анализ эффективности затрат содержит баланс затрат ресурсов и результатов (costeffectiveness analysis), однако в качестве результатов выступают, как правило, не только промежуточные эффекты, но и изменения состояния здоровья (выздоровление, восстановление трудоспособности, первичный выход на инвалидность и пр.). Этот метод позволяет рассматривать сложные и социально значимые вопросы, выбирать наиболее экономичный альтернативный вариант программы для достижения заданных результатов. Анализ эффективности затрат отвечает на вопрос, как действовать в условиях, когда необходимо достигнуть определенных результатов в состоянии здоровья населения, увязывая их с затратами, т. е. определить оптимальную стратегию выбора наиболее эффективного варианта программы. Важно отметить, что анализ эффективности тех или иных программ не дает характеристики социальной значимости достигнутых результатов оказания медицинской помощи.
Анализ полезности затрат включает прямое сопоставление гетерогенных по эффектам медицинских программ (costbenefit analysis), что логически предполагает другой уровень стоимостного анализа полезности/выигрышности затрат. Оценка результатов по этой категории анализа всегда производится по критериям состояния здоровья, а результаты переводятся в денежное выражение. Многие годы ведутся дискуссии о недопустимости проведения калькуляции жизни и здоровья человека, однако без оценки размера социально-экономического вклада здравоохранения и определения предотвратимого ущерба вследствие медицинских мероприятий и программ невозможно получить инвестиции необходимого уровня в систему здравоохранения. Оптимальный уровень инвестиций позволит проработать основные стратегические направления обеспечения КМП населению. Таким образом, несмотря на многие теоретические и методологические проблемы анализа полезности затрат, в том числе и оценки косвенных затрат и результатов, наиболее важным его достоинством является возможность определения областей и направлений, в которых могут увеличиться затраты ресурсов для получения полезных в социально-экономическом плане результатов.
Для упорядочения понимания методов, уровней и задач анализа эффективности следует привести выше перечисленные методы анализа в виде таблицы, что позволит представить картину в целом. В конечном итоге тот или иной вид анализа требует стоимостного выражения, что является, на наш взгляд, сильной стороной методического подхода и дает возможность описать связи между медицинскими мероприятиями и результатами. Как никакой другой из методов анализа, применяемых в здравоохранении, анализ эффективности напрямую связан с КМП, только высокий уровень КМП обеспечит эффективное использование ресурсов в системе здравоохранения.
Таблица 3
Методы, уровни и задачи анализа эффективности |
Методы анализа эффективностиЗадачи
анализаОцениваемые эффекты в зависимости от уровня анализаПоказатели для соизмерения вариантов |
Анализ продуктивности затратОпределение приоритетных мер по экономии затрат, повышению производительности трудаПолезные эффекты или мед. услуги (койко-день, случай госпитализации и т. п.)Коэффициент продуктивности (себестоимость ед. услуги), затрат (затраты/услуги) |
Анализ эффективности затратОпределение приоритетных методов оказания медицинской помощиИзменение состояния здоровья или результаты (спасенные жизни, потери лет жизни и т. п.)Коэффициент эффективности затрат (затраты/
результаты) |
Анализ полезности затратОпределение приоритетов здравоохраненияИзменение здоровья в стоимостном вы-ражении (ущерб от заболеваемости, смертности и др.)Коэффициент полезности затрат (затраты/польза) |
Перечисленные выше методы анализа эффективности являются основными, но это не исключает наличия альтернативных вариантов этого анализа. Следует отметить, что альтернативные варианты анализа эффективности рассматривают в большей мере не баланс затрат и результатов, а количественные и/или качественные связи этого баланса, более углубленную зависимость затрат и результатов от нескольких или множества факторов. К этим методам можно отнести метод линейного программирования и исследования операций, метод системного анализа и экономического моделирования. Эти методы позволяют уйти от одномерности и статичности анализа состояния здоровья населения, но требуют значительных затрат на обучение персонала, обеспечение высококачественной вычислительной техникой и программными продуктами, на подготовку высокообразованных системных программистов.
2. Некоторые аспекты управления качеством медицинской помощи
2.1 Общие подходы к управлению качеством медицинской помощи
В последние годы в здравоохранении Хабаровского края произошли значительные изменения качественного, структурного, экономического и др. характера, что выразилось в сокращении коечной сети больниц, введении обязательного и добровольного медицинского страхования, новых экономических отношений внутри лечебно-профилактических учреждений.
К сожалению, все эти процессы идут на фоне резкого спада экономики края, когда на социальные нужды населения, в том числе и здравоохранения, тратится все меньше и меньше средств. В этих условиях перед учреждениями здравоохранения встает проблема адаптации к быстро изменяющимся формам и системам хозяйствования. Главным инструментом приспособления системы здравоохранения к изменившимся условиям деятельности стал или должен стать новый экономический механизм управления, отличительной чертой которого является гибкость как в выборе приоритетных целей, так и в применяемых стратегиях их достижения.
Новая система хозяйствования медицинских учреждений, их работа в условиях резкого ограничения ресурсов плохо согласуется с традиционными представлениями о роли качества медицинской помощи в деятельности лечебно-профилактических учреждений и управлений здравоохранения.
В этой связи следует отметить, что понятие “качество медицинской помощи” трактуется очень широко. Помимо тривиального контроля за соблюдением стандартов, оно включает постоянную проверку соответствия качества медицинских услуг запросам и вкусам потребителей, непрерывное обновление сведений о продукции конкурентов и т. п. Соответственно обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически всех уровней управления. Именно подобный подход, выражающийся в создании системы непрерывного поддержания качества медицинской помощи, является наиболее перспективной моделью управления качеством (OQI Organizationwide quality improvement — сквозное (постоянное) улучшение качества).
В настоящее время, по оценкам различных экспертных групп, от 15 до 40% производственных мощностей лечебно-профилактических учреждений занято доработкой продукции (медицинских услуг), т. е. долечиванием пациентов, которым на предыдущих этапах оказания медицинской помощи эта помощь была оказана без должного качества или не в должном объеме. Если в промышленности около 30% ресурсов тратится на восполнение потерь в связи с низким качеством выпускаемой продукции (доводка некачественной продукции до стандарта), то экономисты в здравоохранении затрат на устранение брака при производстве медицинских услуг стараются не замечать, мотивируя это сложностями учета затрат в медицинских учреждениях. В этой связи управление качеством в здравоохранении как в отрасли народного хозяйства, а также в отдельных медицинских учреждениях должно стать генеральной целью деятельности системы. Обеспечение реализации генеральной цели должно рассматриваться в первую очередь с позиций управления деятельностью персонала, т. е., как говорил Питер Ф. Дракер: “Управление — это особый вид деятельности, превращающий неорганизованную толпу в эффективную целенаправленную группу”.
Сегодня известны два основных аспекта обеспечения качества в здравоохранении:
1. Технический или технологический аспект здравоохранения — использование достижений медицинской науки, медицинских технологий для решения проблем, связанных со здоровьем пациентов (например, насколько хорошо хирург проводит операцию по удалению инфицированного желчного пузыря).
2. Межличностный аспект здравоохранения — использование социальных наук, включая психологию и методы ухода за пациентами, выраженные в форме беседы, внимания к нуждам пациента, сочувствия (например, насколько хорошо пациент и/или его семья понимают, когда и как должно приниматься лекарство).
Для наиболее полного представления о принципах обеспечения качественной медицинской помощи необходимо рассмотреть системную схему обеспечения качества с позиций классической работы Аветиса Донабедьяна (1988), который множество категорий качества свел к трем простым элементам и дал им название: структура, процесс и результат (рис. 3).
| 1. Правительственные институты |  | 1. Организации планирования |
| 2. Финансирующие организации | | 2. ЛПУ и лица, оказывающие медицинскую помощь |
| 3. Научно-исследов. институты потребителей | | 3. Общества защиты прав |
| 4. Отдельные лица | | 4. Другие организации |
ВНЕШНЯЯ СРЕДА
| | Субъекты управления системой МП | | |
| | | | |
Субъекты обеспечения медицинских технологий (основные фонды, ресурсы: материальные, кадровые, интеллектуальные, финансовые) | | Медицинские технологии (хирургические операции, терапевтическое лечение, уход за пациентами, питание и гостиничные услуги) | | Результат деятельности отдельного врача, м/с, отделения, ЛПУ, объединения ЛПУ и системы в целом |
| | | | |
(структура) | | (процесс) | | (результат) |
ВНЕШНЯЯ СРЕДА
| 1. Организации, предоставляющие ресурсы | | 1. Индивидуальные представители, пациенты |
| 2. Профессиональные ассоциации | | |
Рис. 3
Схема организационной среды обеспечения
качества медицинского обслуживания
Любая система, в том числе и система здравоохранения, работает в единой организационной технологии, которая должна соответствовать определенным принципам, где подразумевается: цель работы системы, задачи, ее субъекты, обязанности (функции), ответственность, права субъектов системы, в рамках которых она функционирует, а также время, в течение которого работает система.
Субъекты системы делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями.
Управляющей группе субъектов системы соответствуют функции:
· сбор и обработка информации;· системный анализ;· учет ресурсов;· работа с кадрами и делопроизводство;· текущее и стратегическое планирование;· принятие решений и контроль за исполнением.
Исполняющей группе субъектов системы соответствуют функции:
· обеспечение технологий;· обеспечение ресурсной базы;· исполнение планов текущего и стратегического планирования;· выполнение функции самоконтроля.
При переходе к новой модели сквозного улучшения качества три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.
Термин “потребитель” применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией и включенные в новое толкование этого понятия, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых профессиональных работников здравоохранения. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть пациенты, врачи, служащие и населенные пункты. Потребители часто представляют собой внешнюю по отношению к системе здравоохранения сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения также есть внутренние потребители, например, отделения больницы являются клиентами аптеки, отделы медицинских архивов — клиентами отделений и т. д. Таким образом, понятие “потребитель” применяется весьма специфическим образом.
Понятие “технологический процесс” относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с вывихом кисти в отделении неотложной помощи больницы. Пациент также является “потребителем” всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания кисти. Все, что происходит между доставкой вывихнутой кисти пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шинами кисти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс оказания медицинской помощи. Заметим, что употребление понятия “технологический процесс” шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.
Понятие “результат” включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию. Термин “исход” хотя и применяется широко, не имеет точной взаимосвязи с понятиями “результат”, “конечная продукция технологического процесса” или “выгода, извлеченная из технологического процесса”, как они определены пациентом (или другими потребителями в данном процессе) в отношении производимой услуги или товара (под оценкой выгоды подразумеваются как ожидания, так и ценность, установленные для потребителя). С позиции сквозного улучшения качества медицинской помощи понятие “результат” применяется для обозначения как технического выхода данного процесса, так и выгоды, определенной потребителем медицинских услуг.
2.2 Пути обеспечения качества
медицинской помощи
Пути обеспечения качества возможно реализовать с помощью трех основных групп факторов, определяющих функционирование системы КМП в целом.
Три основных группы факторов, обеспечивающих высокий уровень КМП:
1. Новые формы организации и управления.
2. Методы контроля качества.
3. Совершенствование материально-технической базы ЛПУ, и прежде всего автоматизация технологических процессов.
Организационно-управленческие факторы неслучайно занимают ведущее место среди остальных факторов, определяющих уровень качества оказания медицинской помощи. Опыт развитых стран свидетельствует о том, что внедрение новых технологий обеспечивает ощутимый выигрыш в качестве медицинской помощи в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера и, в первую очередь, реализуются основы новой философии управления, направленные на решение проблем качества медицинской помощи.
Что имеется в виду?
· Задаче обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи подчиняется вся управленческая деятельность. В идеале управление должно быть построено так, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в образ жизни всех медицинских работников, стало их естественной и повседневной заботой. Обеспечение высокого качества медицинской помощи необходимо не само по себе, а как средство решения наиболее актуальных проблем управления, т. е. достижение высоких финансовых показателей, снижение издержек, уменьшение числа производственных конфликтов, решение проблем удовлетворенности пациентов и т. п.· Признано аксиомой, что обеспечить высокий и стабильный уровень качества медицинской помощи путем организации контроля специально созданной для этого службой невозможно. Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества медицинской помощи непосредственным исполнителем, т. е. путем развития самоконтроля врачей и медицинских сестер. Идея простая по сути, но сложная по исполнению: “За качество медицинской помощи должны отвечать все!”· В ЛПУ и Управлениях здравоохранения должны быть устранены силы, препятствующие распространению новой философии управления качеством. Это, прежде всего, среднее звено управления — различные контрольные, инспекторские и другие службы, которым грозит упразднение в случае реализации идеи самоконтроля. Эти управляющие, привыкшие к административно-командному стилю работы, весьма болезненно переживают необходимость отказа от них. В дальнейшем этих сотрудников можно использовать в качестве специалистов-консультантов, помогающих непосредственным исполнителям (врачам, медсестрам) организовывать самоконтроль.2.3 Комплекс мер нового подхода
к управлению КМП
Указанные три принципа нового подхода к управлению качеством медицинской помощи реализуются при помощи целого комплекса мер, из которого следует выделить следующие:
1. Обучение всего персонала методам статистического анализа. Этот процесс непременно начинается с обучения высших руководителей учреждений здравоохранения и затем постепенно охватывает нижестоящие уровни. В основе такого подхода лежит понимание того, что любое управленческое новшество, каким бы заманчивым оно ни казалось, будет скорее всего отвергнуто работниками нижних иерархических уровней, если они не увидят, что нововведение пользуется поддержкой со стороны высших руководителей.
Подготовка программ обучения и создание соответствующей инфраструктуры требуют, по данным американских специалистов, в среднем не менее двух лет. Поэтому переориентировка учреждений здравоохранения на первоочередное выполнение задач, связанных с обеспечением высокого качества медицинских услуг, — процесс длительный и обычно весьма болезненный.
В настоящее время в промышленности всеобщее обучение персонала методам управления качеством осуществляется лишь в японских фирмах, в США лишь несколько компаний (среди них IBM) имеют подобные системы обучения. В здравоохранении подобных систем обучения пока не существует, хотя и в США и в других странах осознанно внедряются системы управления качеством медицинской помощи. В США в последние годы внедряется особый подход к обеспечению качества медицинской помощи — Organizationwide quality improvement (OQI) — сквозное (непрерывное) улучшение качества медицинской помощи. Он требует решения проблем не только профессиональной подготовки персонала, но и выработки позитивного психологического климата в коллективах подразделений медицинского учреждения.
2. Радикально новый подход к управлению качеством. Суть его может быть выражена как удовлетворение потребителя медицинских услуг. Но в роли потребителя в данной концепции выступает не только пациент, но и каждый последующий участник технологической цепочки лечебно-профилактического учреждения.
Иными словами, главной задачей медицинского работника становится обеспечение такого уровня качества результата своего труда, которое ожидает как пациент, так и каждый следующий участник технологического цикла ЛПУ. Понятно, что в идеале соблюдение такого принципа на всех стадиях научно-производственного цикла гарантирует удовлетворение конечного потребителя продукции ЛПУ, т. е. пациента.
3. Признание важности применения принципов нового подхода к управлению качеством на стадиях разработки медицинских технологий и конечных результатов деятельности врача (медсестры), подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом. В промышленности, по данным американских экспертов, не более 20% причин брака связано непосредственно с производством, тогда как 80% — это ошибки, допущенные на стадии разработки и проектирования, а также связанные с политикой материально-технического обеспечения, ориентированной не на качество комплектующих, а на низкую цену. В медицинских учреждениях ситуация выглядит так же: только около 20% ошибок медицинского персонала связано с их личными качествами (низкая квалификация, безалаберность, халатность, равнодушие и пр.), а 80% зависит от дефектов организационных и медицинских технологий, уровня используемого оборудования, реактивов, расходных материалов и уровня подготовки администрации ЛПУ.
Модернизацией медицинских и организационных технологий в ЛПУ должны заниматься сотрудники данного учреждения, которые весьма точно представляют себе все “узкие” места организационных и медицинских технологий своей больницы, поликлиники, станции скорой помощи и пр. Помимо этого, большое внимание должно уделяться внедрению и разработке новых компьютерных систем, которые позволили бы анализировать качество конечных результатов, технологичность внедряемых лечебных и диагностических процессов.
4. Создание в лечебно-профилактическом учреждении автономных бригад качества, сформированных обычно на базе отдельных производственных участков, подразделений. Ответственность бригады за качество стимулирует ее к совершенствованию лечебного процесса, высвобождению времени, необходимого для более тщательного соблюдения технологических требований и стандартов. Автономная бригада и высокое качество оказания медицинской помощи тесно связаны. Исследования социальных психологов и практика работы лечебно-профилактических учреждений неоднократно доказывали, что врачи, самостоятельно устанавливающие для себя производственные задания, гораздо требовательнее относятся к их выполнению, чем если бы они исходили от другого лица.
5. Превращение понятия “качество” в ключевое слово новой философии управления. Имеется в виду, что обеспечение высокого уровня качества станет наиболее приоритетной задачей каждого управленца. Для этого необходимо сломать привычные стереотипы управленческого мышления, ориентирующие организаторов здравоохранения прежде всего на внедрение ресурсосберегающих технологий в здравоохранении.
Этот процесс, как и любые попытки такого рода, встречает серьезное сопротивление со стороны основной массы организаторов здравоохранения среднего звена, не способных психологически воспринять идею, что с повышением качества издержки в конечном итоге снижаются. Эту проблему необходимо решать с помощью организации массового экономического обучения организаторов здравоохранения.
В крупных лечебно-профилактических учреждениях программы обучения, определяющие объем и характер знаний в области контроля и управления качеством, следует строго дифференцировать по различным категориям работников. Чем выше интеллектуальный уровень работников, тем длительнее должна быть программа обучения. Так, для управленцев высшего звена курс обучения должен содержать такие дисциплины, как вариационный анализ, теория надежности систем, методы математической статистики, планирование эксперимента и пр.
2.4 Формирование комплексных программ управления качествомУправления здравоохранения должны разрабатывать комплексные программы внутри учрежденческого управления качеством медицинской помощи, аналогично следует поступать и руководителям лечебно-профилактических учреждений. Такая программа предусматривает решение следующих управленческих задач:
· Ориентация персонала на бездефектное оказание медицинской помощи населению, поскольку, как показали исследования социологов, управление качеством по показателям предельно допустимого уровня числа дефектов медицинской помощи содержит в себе компромиссную психологическую установку и отрицательно влияет на результат.· Формализация процедуры планирования работ по повышению качества в зависимости от фактических показателей уровня дефектов медицинской помощи.· Жесткий постадийный метрологический контроль технологических процессов и сплошной статистический анализ данных, регистрируемый специальными группами качества, как в лечебно-диагностических подразделениях ЛПУ, так и во вспомогательных службах.· Корректная формулировка причин выявляемых дефектов оказания медицинской помощи и последовательность мероприятий по их устранению.· Обязательное включение курса по повышению качества медицинской помощи в программы подготовки и переподготовки медицинского персонала.· Организация групп качества в лечебно-профилактическом учреждении, охватывающих все службы и функциональные категории персонала, в том числе и вспомогательного (хоз. служба, бухгалтерия, инженерная служба и пр.).· Конкретизация общих целей управления качеством медицинской помощи самими специалистами и исполнителями.· Обоснование приоритетности и этапности работ по повышению качества медицинской помощи (например, первые 20% таких усилий должны приносить 80% ожидаемого совокупного эффекта).· Организация обратной связи: широкое информирование медицинского и другого персонала о результатах реализации программы повышения качества медицинской помощи.· Ориентация системы материального стимулирования и кадровой политики на поощрение бездефектной медицинской помощи населению.2.5 Перспективные направления в обеспечении эффективного управления качеством медицинской помощи1. Некоторое время назад основатель корпорации “Мацусита” Коносюке Матсусита во время поездки по Великобритании, говоря о качестве, заметил: “Запад за нами никогда не угонится. Вы извлекаете идеи из исполнительных сотрудников и даете их рабочим. В этом вы видите суть руководства. Для нас же основа управления это искусство мобилизации и объединения интеллектуального потенциала всех без исключения работников компании. Мы понимаем, что каким бы впечатляющим ни был интеллектуальный потенциал группы управляющих, одного его уже не достаточно для победы”.
Приводя это весьма популярное высказывание, мы понимали, что у наших оппонентов может возникнуть вопрос: “А какое же отношение это имеет к медицине?” Мы считаем, что самое непосредственное. Стоит только экстраполировать ситуацию с качеством из промышленности в здравоохранение, как подобные вопросы отпадут сами собой.
Для понимания основного направления обеспечения эффективного управления качеством медицинской помощи всем следует вдуматься в уже высказываемое раньше положение, что никакие организации извне, никакие самые высококвалифицированные эксперты внутри системы здравоохранения не смогут обеспечить высокого уровня КМП до тех пор, пока весь коллектив сотрудников не будет объединен общей идеей обеспечения качества на всех рабочих местах, пока предложения каждого, самого незаметного участника медицинских технологий, по повышению КМП не будут выслушаны, подвергнуты анализу и внедрены в практическую деятельность. Таким образом, по отдельному кирпичику должно строиться здание обеспечения высокого уровня КМП за счет постижения искусства мобилизации и объединения интеллектуального потенциала всех без исключения сотрудников ЛПУ.
2. Другим перспективным направлением, которое разрабатывается больше в промышленности, чем в медицине, является использование формализованных процедур ступенчатого, интегративного повышения качества медицинской помощи с участием двух заинтересованных сторон: экспертов-технологов (врачей) и потребителей медицинских услуг (пациентов).
Такой подход позволит объединить усилия двух сторон процесса оказания медицинской помощи как изнутри ЛПУ, так и вне его. Скорость реакции потребителей медицинских услуг на их качество зависит от степени отлаженности процедур выбора пробных сегментов рынка медицинских услуг, методик сбора, обработки и передачи информации плановым и технологическим службам ЛПУ.
3. Коренное изменение в методах контроля качества медицинской помощи. Исходный принцип при этом следующий: “затраты на предотвращение некачественной медицинской помощи гораздо меньше затрат на организацию контроля качества оказанных медицинских услуг населению и затрат, направленных на устранение дефектов оказания медицинской помощи (послеоперационных осложнений, постинъекционных осложнений, полипрагмазии, и др.)”. Несмотря на то, что для оценки качества медицинской помощи применяется, как правило, выражение “приемлемый уровень качества”, “должный уровень качества”, т. е. допускается доля дефектности на определенное число единиц оказанных медицинских услуг (например: на 100 операций 4 осложнения), достижение которой рассматривается как норма в данном ЛПУ, пациент обратится в такое ЛПУ, где эта норма будет еще ниже. В то же время уровень затрат на единицу оказанных медицинских услуг определяется не только самим качеством медицинской помощи, но и затратами, понесенными при его обеспечении. В этой связи наибольшие затраты на обеспечение качества медицинской помощи следует планировать не на экспертизу качества, а на обеспечение бездефектных технологий медицинской помощи и на поощрение бездефектной работы.
Стратегия поведения администрации ЛПУ должна основываться на следующих принципах: если учреждением достигнут уровень снижения дефектов оказания медицинской помощи до 4%, то необходимо всю работу по качеству направить на снижение этого показателя до 2%, и так далее. То есть должно быть постоянное стремление к наивысшему уровню качества.
4. В настоящее время первостепенное внимание следует уделять выявлению причин низкого качества медицинской помощи, которые тесно связаны с совершенствованием технологий внутри лечебно-профилактического учреждения. С этой целью необходимо осуществлять статистический контроль технологического процесса (СКТП) в медицинском учреждении, заключающийся в оценке определенного технологического процесса путем тщательного измерения его отклонений от стандартов. Такой контроль дает возможность определить потенциальные проблемы прежде, чем они приведут к неудовлетворительным результатам, т. е. выявить причины отклонений от стандартов и внести в процесс оказания медицинской помощи пациенту необходимые коррективы.
Главная трудность заключается в том, что большинство современных медицинских технологий включают в себя десятки и сотни отдельных манипуляций и процедур, каждая из которых испытывает влияние множества переменных. Поэтому выделить из огромного множества взаимосвязей факторы, действительно влияющие на снижение качественных параметров медицинских услуг, можно лишь с помощью сложных методов статистического анализа, используя стандартные математические пакеты прикладных программ для обработки медицинской, финансовой и другой информации. Математические методы анализа позволяют строить эконометрические модели, которые формализуют связь между результатами деятельности медицинского учреждения (прежде всего, связанные со здоровьем пациентов) и финансово-экономическими переменными.
2.6 Предпосылки создания информационной технологии управления качеством медицинской помощиРешение задачи совершенствования управления службой качества медицинской помощи уже давно стоит перед органами управления и учреждениями здравоохранения. На начальном этапе вполне реально решение этой проблемы путем создания разнообразных автоматизированных систем, широкого внедрения вычислительной техники в работу экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений. Первые попытки внедрения автоматизированных систем качества медицинской помощи не дали ожидаемого эффекта, не уменьшили затруднений при принятии управленческих решений. Проблемы управления службой качества в последнее время даже обострилась.
Эксплуатируемые в различных лечебно-профилактических учреждениях автоматизированные системы, как правило, являются системами обработки информации, у них отсутствуют функции управления, процедуры поиска и принятия решения, контроля эффективности принятого решения. Главное их достоинство — более высокий коэффициент использования собираемой информации.
С этапа введения в здравоохранение нового хозяйственного механизма, повышения экономической самостоятельности медицинских учреждений, реализации Закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” появилась потребность анализа результатов работы как отдельного врача, так и лечебного подразделения, медицинского учреждения и службы здравоохранения в целом. Анализ контура “затраты-результат” должен стать основой оценки эффективности принимаемых управленческих решений. Это предопределяет необходимость создания системы управления качеством медицинской помощи населению с реализацией процедуры автоматизированного поиска оптимальных решений в виде комплекса экономически обоснованных мероприятий, с использованием экспертно-аналитических систем, приемов формальной логики, прогнозирования и моделирования, координацией всех звеньев, обеспечивающих необходимый уровень качества.
Технология управления качеством в здравоохранении представляет собой последовательные этапы выявления и формулировки проблем, установления и обоснования причинно-следственных связей, оценки эффективности работы службы, определения и корректировки целей и задач для обеспечения эффективной деятельности как отдельного врача, так и медицинского учреждения в целом. Программы и проекты в здравоохранении характеризуются значительным числом показателей и параметров на входе (затраты) и на выходе (результаты). Для того чтобы сопоставить альтернативные варианты организационных мероприятий, производится соизмерение показателей и параметров. Эта задача требует использования метода многофакторного проблемного анализа (multiatribute problem analisys), который позволяет провести многомерную оценку каждого из альтернативных вариантов. В качестве характеристик могут быть использованы, например, динамика летальности, осложнений, первичного выхода на инвалидность, заболеваемости, временной нетрудоспособности, стоимости мероприятий/программ и пр.
Наиболее перспективной моделью управления качеством следует признать модель, основанную на использовании системного анализа и экономического моделирования. Сильной стороной этого метода является возможность контроля измерения переменных (факторов) во времени. Любой процесс планирования требует прогноза изменений, которые следует предвидеть, особенно в отношении критических переменных.
2.7 Пять основных уровней управления качеством медицинской помощиВ управлении качеством медицинской помощи следует выделить пять основных уровней.
1. Сбор и накопление информации.
Для получения исходных данных определяются три основных направления по созданию информационной базы: деятельность службы и ее готовность к выполнению задач.
Сбор и обработка информации о структуре системы (основные фонды, ресурсы: материальные, кадровые, финансовые, интеллектуальные), о реализуемых системой процессах (медицинские и организационные технологии системы), о достигнутых системой результатах в определенный временной промежуток (число пролеченных пациентов, исходы лечения, наличие осложнений, уровень расходов на единицу произведенной продукции/услуги и пр.). Сбор и обработка информации взаимодействия системы с внешней средой (правительственные институты, финансирующие организации и учреждения, научно-исследовательские и образовательные институты и пр.).
2. Уровень анализа информации — анализ и обработка информационных баз, выявление проблем, определение базовых состояний при помощи экспертно-аналитической автоматизированной системы: деятельность службы и ее готовность к выполнению задач.
Определение выбранных направлений работы, потенциала, существующей структуры службы и ее соответствия поставленным задачам. Определение затрат, необходимых для функционирования системы, выявление отклонений от заданного стандарта (нормы) по всем направлениям информационной базы, выявление территорий, учреждений, отдельных работников, имеющих отклонения от стандартов, формирование групп риска по невыполнению стандартов качества медицинской помощи. Оценка тенденций заболеваемости, смертности, инвалидизации, исходов лечения и пр. Анализ интегрированных показателей качества медицинской помощи населению. Создание системы персонификации врачебных ошибок с их классификатором и уровнем тяжести нанесения ущерба здоровью пациентов. Анализ взаимодействия сил, стимулирующих и препятствующих достижению поставленных целей (результатов).
3. Уровень выработки решений.
На этом уровне проводится оценка выбранных направлений по обеспечению качественной и эффективной работы системы, прямого и косвенного ущерба здоровью и потерь от заболеваемости, смертности, раннего выхода на инвалидность. Формулировка причинно-следственных связей, определение направлений работы, экономическое обоснование и в конечном итоге установка целей и задач. Обязателен учет взаимодействия сил, стимулирующих и препятствующих достижению запланированных результатов.
4. Уровень принятия решений.
Определение сил, средств, ресурсов и структуры системы. Краткосрочное и долгосрочное планирование.
5. Уровень реализации и контроля за выполнением решений.
Уровень выполнения мероприятий и оценка эффективности принятых решений.
Таким образом, процедура управления в определенной мере может соответствовать получению ответов на следующие вопросы: “Что надо делать?” — последовательность этапов анализа информации, поиска, принятия, реализации и оценки решений. “Кто должен делать?” — определение кадровых ресурсов, их квалификации, затрат на оплату труда, взаимоотношений, ответственности, структуры учреждений. “Как надо делать?” — каким образом проводить анализ полученной информации, как искать, вырабатывать, реализовывать и контролировать решения, как планировать работу и корректировать планы в зависимости от изменения ситуации в системе. “Когда, где и чем сделать?” — определить периодичность и порядок сбора информации, необходимые методики, оборудование, сроки и т. д.
Информационная технология управления представляет собой автоматизированную поддержку собственно технологии управления и включает в себя информационные потоки, базы данных и алгоритмы поиска, оценки принятия решений и контроля за их исполнением.
Целью создания информационной технологии управления качеством медицинской помощи является получение максимально высокого результата деятельности системы в условиях снижения или стабилизации затрат.
Создание подобной системы управления качеством потребует структурной перестройки, корректировки системы финансирования, разработки или адаптации нормативов и критериев (стандартов), внедрения автоматизированных экспертно-аналитических систем и формирования своеобразной информационной среды в виде “единого информационного пространства”. Последняя должна помочь органам управления направить деятельность системы здравоохранения на удовлетворение потребностей населения в качественной и безопасной медицинской помощи, обеспечить контроль за результатами, способствовать организации взаимодействия и координации всех государственных, общественных и иных структур в вопросах обеспечения достаточного уровня здоровья населения.
3. Экспертиза качества
и эффективности медицинской помощи
3.1 Основные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи населению
Качество и тесно зависимая от него эффективность деятельности медицинских учреждений в условиях экономических преобразований в России —ключевые проблемы в управлении здравоохранением. И если проблемам качества медицинской помощи в последние годы уделяется все больше внимания, то эффективность деятельности медицинских учреждений остается “за кадром”. А между тем это взаимосвязанные понятия, не существующие друг без друга.
Если эффективность деятельности медицинского учреждения определяется степенью достижения установленных для данного ЛПУ целей при определенных затратах, то главной целью деятельности медицинского учреждения является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению, т. е. медицинской помощи надлежащего качества, которая определяется как соответствие оказанных медицинских услуг современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения.
Достижению надлежащего уровня КМП должна быть подчинена вся идеология управления ЛПУ любого уровня, органов управления здравоохранением. По мере формирования системы обязательного медицинского страхования в России определились и приоритеты системы ОМС, основным из которых стала необходимость обеспечения КМП застрахованным гражданам.
Для оценки качества и эффективности медицинской помощи необходимо разработать систему критериев, показателей и понятий, относящихся к данному процессу и отражающих его конечные результаты. Многочисленные попытки оценить КМП через призму уровня состояния здоровья населения не всегда корректны, поскольку уровень состояния здоровья населения в большей мере зависит от социально-экономической политики государства, состояния окружающей среды, образа жизни населения, санитарно-эпидемиологического благополучия, генетического риска и пр. Главным фактором, влияющим на уровень состояния здоровья населения, является здоровый образ жизни, и в модели, представленной Ю. П. Лисицыным, Ю. М. Комаровым и др., он обусловливает от 50 до 55% удельного веса всех факторов, определяющих уровень состояния здоровья населения, в то время как доля здравоохранения составляет около 10%. Оценивать КМП следует с помощью показателей, относящихся к объекту “медицинская помощь”, а не к другому объекту “состояние здоровья”, а это, прежде всего, медицинская результативность, удовлетворенность потребителя, а при оценке эффективности еще и произведенные затраты.
Оценивая качество и эффективность медицинской помощи, необходимо опираться на две группы факторов.
Первая — это выбор медицинских технологий, обусловленных исходным состоянием основных фондов ЛПУ, обеспеченностью кадровыми, финансовыми, материальными и интеллектуальными ресурсами, организационными формами работы.
Вторая — это адекватность медицинских и организационных технологий, их соблюдение, что в первую очередь зависит от профессионального уровня врачей и медицинских работников, включающего квалификацию, моральные принципы, призвание, деонтологические установки.
Зависимость эффективности и качества медицинской помощи от выбора технологий несомненна, а выбор последних, в свою очередь, зависит от материально-технической оснащенности ЛПУ, обеспеченности кадрами.
Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача, возможно, для оценок на территориальном уровне.
В России в последние годы применяются на практике три основных метода оценки качества и эффективности медицинской помощи. Рассмотрим последовательно каждый из них.
1. Коллектив ВНИИ им. Семашко несколько лет назад предложил систему, основанную на единых для всех типов ЛПУ принципах в виде специального показателя качества и эффективности интегрального коэффициента эффективности (Ки), представляющего собой произведение коэффициентов медицинской эффективности (Км), социальной эффективности (Кс) и коэффициента соотношения затрат (Кз):
Ки = Км Кс Кз, где
Км = (число случаев достигнутых медицинских результатов)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);
Кс = (число случаев удовлетворенности потребителя)/(общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи);
Кз = (нормативные затраты)/(фактически произведенные затраты на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи).
Основным элементом этой системы является определение степени достижения конкретного результата, которым в зависимости от оцениваемого объекта могут быть:
· показатели динамики состояния пациентов при оценке эффективности лечебно-диагностического процесса;· показатели динамики их здоровья при оценке здоровья определенных контингентов;· удовлетворенность пациентов, врача, медицинского работника;· создание гуманных условий больному в терминальной стадии заболевания;· степень социальной (социально-экономической) адаптации пациента и пр.
Для того чтобы система работала, на всех уровнях должно осуществляться планирование конкретных результатов деятельности, а для сбора необходимой информации могут быть использованы “Карты оценки качества и эффективности медицинской помощи” или “Карты экспертного контроля качества и эффективности медицинской помощи”, анкеты для изучения удовлетворенности пациента оказанными медицинскими услугами, врачей работой параклинических и других вспомогательных служб и т. п.
Функционирование такой или подобной системы должно предусматривать соблюдение нескольких условий:
· прежде всего, это наличие нормативной стоимости (тарифов) на медицинские услуги;· возможность подсчета фактических затрат;· постоянное планирование конечных результатов деятельности на месяц, квартал, год;· контроль за правильностью планирования результатов деятельности;· исследование удовлетворенности пациента оказываемой медицинской помощью;· исследование удовлетворенности врачей работой смежных (вспомогательных) служб;· составление аналитических материалов с подробным и четким анализом;· зависимость фонда оплаты труда от достигнутых результатов и т. п.
В конечном итоге необходимо получить ответы на вопросы: “Каков объем оказанной медицинской помощи?”, “Каковы затраты ЛПУ на выполнение объема оказанной медицинской помощи?”, “Каков уровень качества и эффективности медицинской помощи данного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом?”. Ответы на поставленные вопросы явятся основанием для принятия управленческих решений, краткосрочного или долгосрочного планирования, распределения фонда оплаты труда и т. п.
2. Коллективами Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗМП РФ, НВМО “Центр качества и квалификации” и АО “Россгострах Санкт-Петербург” предложена система “Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи”, которая базируется на исследовании взаимоотношений между врачом и пациентом. Но этот метод представляет собой не способ определения отклонений от заранее обоснованных стандартов медицинской помощи и результатов, а технологию экспертизы как средство регистрации, описания врачебных ошибок, обоснования экспертных мнений и сравнения их содержания. Этот метод учитывает положения теории репрезентации, исследования операций и современных представлений о непроизводственных технологиях.
Авторами АТЭКМП удалось решить две взаимосвязанных задачи: создать формализованный язык экспертизы качества медицинской помощи и разработать соответствующее программное обеспечение. Создание формализованного языка экспертизы явилось средством, с помощью которого обеспечен единый подход к экспертизе КМП и возможность общения и взаимопонимания между экспертами, а также описания врачебных ошибок и регистрации экспертного мнения по большому кругу вопросов. Этот круг вопросов отражает, в первую очередь, негативное влияние врачебных ошибок на:
· состояние пациента;· процесс оказания медицинской помощи;· финансовые, медицинские, социальные ресурсы;· управление ЛПУ.
Следует отметить, что анализ врачебных ошибок и негативных влияний на КМП сопровождается специально созданной семантикой экспертного языка и проходит с соблюдением традиционных принципов клинического разбора, способствующих развитию профессионального мышления. Реальная клиническая ситуация оценивается с помощью формализованного экспертного протокола, в который входит как алгоритм экспертизы, так и формализованный вариант заключения эксперта с указанием на врачебные ошибки, их влияние на исход заболевания и расходование ресурсов ЛПУ. По данным экспертного заключения делаются конкретные предложения для администрации.
Что касается специальных программных средств, то они дают возможность применять технологию АТЭКМП для решения следующих задач:
· регистрация врачебных ошибок, описание их содержания и обоснование экспертного мнения;· архивирование данных и сравнение содержания экспертиз;· корректировка результатов собственной экспертной работы;· формулировка содержательных и качественных экспертных протоколов;· освоение технологии экспертизы любым врачом не зависимо от его специальности и должности;· самостоятельная или с участием другого специалиста оценка собственного уровня врачебной или экспертной квалификации;· самостоятельное или с участием другого специалиста повышение квалификации.
Таким образом, АТЭКМП открывает новые возможности получения интегрированных результатов оценки КМП, совместим с другими методами оценки КМП и не является антагонистичным ни способу экспертизы КМП по отклонениям от стандартов, ни какому-либо другому методу экспертизы и может применяться в комплексе с ними.
3. Наиболее распространенным в России в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС, КСГ). В определенной мере этот метод разработан, адаптирован для практической деятельности и внедрен сотрудниками Института социально-экономических проблем здравоохранения г. Кемерово, Кемеровским облздравотделом и Кемеровской областной больничной кассой “Кузбасс”, хотя многими территориями России достаточно эффективно используются аналогичный или подобные методы оценки КМП, адаптированные к конкретным условиям.
С целью внедрения метода в Кемеровской области были разработаны МЭС оказания медицинской помощи населению, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи и дифференцированы по уровню и задачам. МЭС — это унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом категории сложности (трудозатрат) и экономических нормативов. Таким образом, МЭС несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов.
Для оценки уровня КМП отдельного врача, подразделения ЛПУ, ЛПУ в целом используется следующая формула:
, гдеЭкспертиза качества медицинской помощи в силу определенной специфики проблемы затрагивает интересы многих государственных, общественных, частных и прочих организаций и учреждений, а также отдельных граждан. Если попытаться представить систему защиты пациента от некачественной медицинской помощи, то она окажется весьма сложной и во многих разделах законодательно не обеспеченной, тут и субъекты медицинского страхования, и ЛПУ, и органы управления здравоохранением, и научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения и многие другие, которые имеют определенные функции в подготовке, обеспечении, оказании и оценке уровня доступности и качества медицинской помощи.
Вся эта сложная система состоит из достаточного числа элементов, которые представляют одну из трех сторон:
1. Производители медицинских услуг, по функциональным признакам их представляют ЛПУ, аптечные учреждения, органы управления здравоохранением, местная администрация, профессиональные медицинские ассоциации, научно-исследовательские учреждения медицинского профиля.
2. Потребители медицинских услуг, их представляют пациенты-граждане РФ, страхователи работающих и неработающих граждан, профсоюзы и другие общественные организации, в т. ч. Союз потребителей РФ.
3. Страховые медицинские организации — Фонды ОМС, территориальные комитеты по антимонопольной политике, а также территориальные отделения Госстандарта РФ.
Таким образом, в сложившейся ситуации в России выполнение функций защиты прав граждан на оказание качественной и безопасной медицинской помощи возлагается на представителей всех трех сторон:
· органы государственного управления;· профсоюзные организации;· общественные организации, в т. ч. Союз потребителей РФ;· страховые медицинские организации;· Госстандарт РФ;· Государственный комитет по антимонопольной политике РФ.
Органы государственного управления осуществляют свои функции в соответствии со статьей 6 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” и статьей 42 Закона РФ “О защите прав потребителей”.
В соответствии с существующим законодательством России органы управления здравоохранением отвечают за готовность медицинских учреждений оказывать медицинскую помощь надлежащего качества. Они несут ответственность в области охраны здоровья населения территории, для чего имеют определенные ресурсы, которые должны обеспечить следующее:
· профессиональную подготовку медицинских кадров;· необходимый уровень научных исследований по проблемам оказания медицинской помощи населению и охраны его здоровья;· развитие и поддержание функционирования на должном уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения;· субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной базовой программы;· оплату дорогостоящих видов медицинской помощи и обеспечение оказания их на должном уровне;· финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально-значимых заболеваниях;· организацию оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и пр.
Таким образом, органы управления здравоохранением территории обеспечивают внутриведомственный контроль КМП, параллельно координируя деятельность сети ЛПУ и лицензионно-аккредитационной комиссии по соответствию потребностям населения тех или иных видов и объемов медицинской помощи. Что касается непосредственно ЛПУ, то в них проводится также внутриведомственный контроль КМП с опорой на методы самоконтроля на каждом рабочем месте.
Фонды ОМС и страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи в основном с целью объективизации соответствия затрат результатам оказанной медицинской помощи.
Лицензионно-аккредитационные комиссии (ЛАК) осуществляют государственный контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. ЛАК проводит объективизацию соответствия структуры (основные фонды, ресурсы) медицинским и организационным технологиям.
Что касается обществ защиты прав потребителей, антимонопольного комитета, то эти структуры осуществляют контроль с позиции объективизации КМП и осуществляют гарантии демонополизации медицинской помощи населению.
Профсоюзы могут реализовать свое участие в обеспечении КМП населению с помощью многосторонних соглашений с органами управления и работодателями, а также через свое представительство в Правлении Фонда ОМС, ЛАК, согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и пр.
Территориальные органы Госстандарта РФ осуществляют свои функции по контролю за КМП через обеспечение требований по безопасности медицинских услуг, осуществление координационной деятельности с органами управления по безопасности медицинской помощи населению.
В связи с тем, что работа Лицензионно-аккредитационных комиссий сегодня достаточно регламентирована как на уровне России, так и на уровне отдельных территорий, а также создана достаточная нормативная база для работы экспертов ЛАК, то в последующем изложении материала по экспертизе КМП мы будем рассматривать в основном внутриведомственную и вневедомственную экспертизу.
3.3 Внутриведомственная система экспертизы качества медицинской помощиВнутриведомственная система КМП осуществляется органами и учреждениями здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля.
Первый уровень контроля КМП анализирует взаимоотношения в системе врач-пациент (медицинская сестра-пациент), которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс). Разделение процесса на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс. При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.
Благодаря этому появляется возможность влиять на результат любой работы в ЛПУ, направленной на обслуживание пациента, т. е. на достижение конечного результата в виде состояния здоровья при выписке или окончании лечения. Главную роль на этом уровне играет самооценка и самоконтроль каждого врача, медицинской сестры, лаборанта и пр., на втором месте стоит контроль КМП, осуществляемый заведующим отделением и старшей медицинской сестрой.
На основании ежедневного самоконтроля врач (медицинская сестра) определяют интегральный коэффициент качества оказанной медицинской помощи. В наших примерах это будет “Уровень качества лечения” (УКЛ). На основании ежедневного выборочного контроля элементов, процесса и результата со стороны заведующего отделением формируется УКЛ каждого работника за месяц, квартал, год. При таком подходе качество работы отделения будет выражать усредненная оценка всех индивидуальных уровней данного подразделения, а также достижение модели конечных результатов. Диагностические службы также осуществляют контроль качества на основе критериев в соответствии с организационными стандартами.
Самоконтроль на входе предполагает, что в приемном отделении ЛПУ анализируется состояние пациента при поступлении в стационар или при принятии на лечение в поликлинику, ретроспективно оцениваются предшествующие медицинские услуги, повлиявшие или не повлиявшие на состояние пациента. Это, прежде всего, анамнестические данные и объективный статус при первичном осмотре, своевременность поступления на лечение, правильность тактики предыдущего обследования, лечения и пр. Контроль на входе предполагает анализ длительности предыдущего лечения, времени пребывания в приемном отделении до госпитализации.
Контроль медицинских и организационных технологий
Самоконтроль
Контроль зав. отделением
На входе
На входе
Процесса
Процесса
Результата
Результата
Рис. 4
Контроль процесса и результатов на первом уровне
Самоконтроль процесса и результатов осуществляется на основании стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т. е. стандартов, характеризующих состояние пациента при выписке или переводе на следующий этап оказания медицинской помощи.
Экспертный контроль заведующего отделением может быть на входе как в поликлинике, так и в стационаре, во время оказания медицинской помощи, а также во время выписки пациента или при переводе в другое лечебное подразделение или ЛПУ.
Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне ЛПУ, причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности ЛПУ. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача ЛПУ по экспертизе КМП и Клинико-экспертной комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля КМП целесообразно использовать три основных направления экспертизы:
· оценка КМП по случаям законченного лечения выписанных пациентов;· оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима);· оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.
Третий уровень контроля КМП оценивает деятельность системы здравоохранения на уровне территории (город, район, край). На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку по отдельным службам систем здравоохранения (охрана здоровья матери и ребенка, терапевтическая, хирургическая, онкологическая и пр.). Критериями оценки, интегральными показателями всех служб должны являться коэффициенты достижения конечных результатов деятельности службы.
Для обеспечения функционирования трехуровневого контроля качества необходимо создание в крае специально ориентированной структуры управления КМП, наделенной достаточно большими полномочиями для реализации целевой программы, которая могла бы стимулировать некоторые подходы к управлению КМП на уровне края с внедрением современных математических и графических методов анализа качества, а именно:
· использование пакета “BMDP” или подобных ему статистических пакетов прикладных программ;· диаграммы алгоритма, которая позволяет демонстрировать реальную или оптимальную последовательность этапов технологического процесса;· листа подсчета, который используется для сбора выборочных данных с целью обнаружения закономерности функционирования процесса;· диаграммы Парето — разновидности столбчатой диаграммы, которая позволяет верно определить, какие проблемы и в какой последовательности необходимо решать для обеспечения КМП;· диаграммы Ишикавы, или “елочки”, позволяющей установить, объяснить и наглядно представить взаимосвязь многих факторов, которые способствуют или препятствуют достижению желаемого результата;· гистограмм, которые используются для выявления и изображения характера статистического распределения данных;· графиков корреляции, которые позволяют наглядно представить, как изменяется одна переменная по мере изменения другой, а также проверить предположение о том, что эти переменные взаимосвязаны;· контрольных графиков, позволяющих выяснить, какая доля вариативности процесса обусловлена случайными причинами и какая доля —особыми причинами, отдельными событиями и т. п.
Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности медицинских учреждений предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием.
Для решения этой проблемы необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:
· организация внутриучрежденческого хозрасчета;· планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и хозяйственных служб;· определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ;· планирование системы фондообразования.
Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования ограниченных ресурсов здравоохранения на обеспечение медицинской помощи должного уровня на территории края.
В системе здравоохранения Хабаровского края при создании службы контроля КМП был изучен опыт работы в этом направлении многих территорий России и стран дальнего зарубежья. В итоге была принята система оценки КМП, основанная на сравнении стандарта с фактически оказанной медицинской помощью. Интегральным показателем КМП принят уровень качества лечения (УКЛ).
3.4 Алгоритм экспертизы качества медицинской помощиОсновой разработки алгоритма анализа качества медицинской помощи послужил “Пакет документов для аккредитации медицинских учреждений”, подготовленный в 1993 году НПО “МЕДСОЦЭКОНОМИНФОРМ”, и инструкция из указанного выше “Пакета...” по проведению проверки качества медицинской помощи, где процедура контроля КМП сводилась к последовательным сравнениям фактических параметров со стандартами, а также оценке компонентов, задействованных в обеспечении КМП.
Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи представляет собой, по сути дела, подробную технологию экспертизы КМП, разбитую на отдельные этапы с описанием исходов анализа каждого этапа. Основным источником сведений для экспертизы КМП служит стандартная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни, история родов, история новорожденного, операционный журнал и другие аналогичные документы), а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведение дополнительного обследования.
Что касается анализа структуры ЛПУ (основные фонды и ресурсы), то он проводится при лицензировании и аккредитации ЛПУ, и повторный анализ ее при каждой текущей внутриведомственной экспертизе КМП нецелесообразен, хотя в некоторых случаях к анализу структуры ЛПУ приходится возвращаться, особенно, когда это касается нерационального расходования ресурсов.
Таким образом, в нашем понимании алгоритм экспертизы КМП представляется в виде последовательной процедуры анализа шести базовых блоков:
1. Оценка анамнеза и диагностических процедур (ОАДП).
2. Оценка диагноза (ОД).
3. Оценка консультаций специалистов (ОКС). Оценка консультаций специалистов анализируется в случаях, когда консультации специалистов или заведующего отделением, по мнению эксперта, насущно необходимы и входят в стандарт КСГ с указанием обязательности выполнения. По каждому из шести базовых блоков максимальное число баллов = 10, а минимальное = 0, кроме того, вводятся так называемые поправочные баллы со знаком плюс и/или минус, что позволяет учесть некоторые индивидуальные особенности пациента, казуистику, атипичное течение заболевания, дефекты, допущенные при обследовании и лечении на предыдущих этапах оказания медицинской помощи, в других ЛПУ и т. п.
4. Оценка набора лечебных мероприятий (ОНЛМ).
5. Оценка достигнутого результата (ОДР).
6. Оценка удовлетворенности пациента (ОУП).
Реализация данного алгоритма охватывает практически все взаимоотношения между больным и медицинским персоналом и позволяет стандартизировать подходы к определению УКЛ в различных ЛПУ края, причем базовые блоки уже сегодня можно отобразить в числовом выражении, что делает показатель УКЛ достаточно измеримым.
Оценка качества сбора анамнеза и проведения диагностических процедур ОАДП0 баллов — анамнез не собран, диагностические мероприятия и обследования не проводились.
1–3 балла — анамнез собран бессистемно с частичными или полными упущениями по основным составляющим (аллергологическая часть, гемонтрансфузионная часть, перенесенные заболевания, генеалогическое дерево и пр.), диагностические мероприятия отрывочные, малоинформативные, имеют неправильную трактовку или последняя отсутствует.
4–6 баллов — анамнез собран полно, системно, но без выделения существенных деталей, имеющих важное значение в трактовке данного случая, диагностические мероприятия неполные, без правильной трактовки, отсутствуют важные для конкретного случая диагностические исследования.
7–9 баллов — анамнез собран полно с незначительными упущениями, диагностические мероприятия соответствуют стандарту, трактовка результатов диагностических мероприятий имеет минимальные недостатки.
10 баллов — анамнез собран полно и качественно, диагностические мероприятия проведены в соответствии со стандартом, трактовка результатов правильна.
Поправочные баллы со знаком плюс:1–3 балла — диагностические процедуры и мероприятия по стандарту не проведены из-за технической неисправности оборудования, но на последующие технологические этапы осуществления медицинской помощи невыполнение стандарта по обследованию влияния не оказало.
4–7 баллов — сбор анамнеза и диагностические процедуры затруднены из-за крайней тяжести состояния больного и экстренных показаний к реанимационным мероприятия или оперативному пособию.
8–10 баллов — больной в бессознательном состоянии, сбор анамнеза невозможен, выбор диагностических процедур оптимален, трактовка полная.
Поправочные баллы со знаком минус:1–5 баллов — чрезмерный набор диагностических процедур и дополнительных исследований с высоким, неоправданным риском для состояния здоровья пациента, вызвавших ухудшение течения основного заболевания.
6-10 баллов — чрезмерный набор диагностических процедур, отрицательно повлиявших на состояние здоровья пациента и не принесших информации для постановки правильного диагноза.
Оценка диагноза (ОД)0 баллов — диагноз поставлен неправильно, диагноз отсутствует.
1–3 балла — диагноз неполный, не выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, не распознаны сопутствующие заболевания, а также осложнения, диагноз только частично соответствует принятой классификации заболевания.
4–6 баллов — диагноз правильный, но неполный, не выделен ведущий патологический синдром, хотя выделены осложнения, но не распознаны важные для исхода сопутствующие заболевания, диагноз частично соответствует принятой классификации.
7–9 баллов — диагноз основного заболевания правильный, однако не диагностированы сопутствующие заболевания, важные для результата лечения, диагноз полностью соответствует принятой классификации.
10 баллов — диагноз исчерпывающе полон, соответствует принятой классификации заболевания.
Поправочные баллы со знаком плюс:1–3 балла — казуистика, редко встречающиеся осложнения, сопутствующие заболевания, не определяющие исхода в момент диагностики, но имеющие значение для выработки тактики лечения в дальнейшем.
4–5 баллов — атипичное течение основного заболевания, завуалированное наличием тяжелого сопутствующего заболевания, казуистика на уровне нескольких десятков случаев в мировой литературе.
Оценка консультаций специалистов (ОКС)0 баллов — консультации не проведены, что привело к ошибочной трактовке симптомов и синдромов и отрицательно повлияло на исход заболевания.
1–3 балла — консультации проведены с опозданием, мнение консультанта не учтено при постановке правильного диагноза, что отрицательно повлияло на исход заболевания.
4–6 баллов — консультации проведены вовремя, мнение консультанта не учтено при постановке правильного диагноза, что частично повлияло на исход заболевания.
7–9 баллов — консультации проведены вовремя, мнение консультанта учтено при определении правильного диагноза, но не выполнены рекомендации консультанта по лечению, что частично повлияло на исход заболевания.
10 баллов — консультации проведены вовремя, мнение консультантов учтено при постановке диагноза и определении тактики лечения, что положительно повлияло на исход заболевания.
Поправочные баллы со знаком плюс1–3 балла — консультации проведены с опозданием, поскольку в данном ЛПУ и других ЛПУ территории специалисты такого профиля отсутствуют, однако это не повлияло на исход заболевания.
Оценка набора лечебных мероприятий (ОНЛМ)0 баллов — лечение не проводилось.
1–3 балла — малоэффективные лечебные процедуры без учета особенностей течения заболевания у данного пациента, проводимые бессистемно, без учета сопутствующих заболеваний, осложнений, значительные отклонения от стандарта КСГ.
4–6 баллов — лечебные мероприятия выполнены не полностью, без учета функциональной недостаточности органов и систем, особенностей механизма действия лекарственных веществ, имеются незначительные отклонения от стандарта КСГ.
7–9 баллов — лечебные мероприятия выполнены почти полностью по стандарту КСГ, обосновано назначение медикаментов, оперативного вмешательства и т. п., однако допущены несущественные ошибки, неточности, не повлиявшие на исход лечения.
10 баллов — лечение проводилось исчерпывающе полно, согласно стандарту КСГ, на уровне категории данного ЛПУ.
Поправочные баллы со знаком плюс1–3 балла — проведение эффективных лечебных мероприятий было затруднено из-за нахождения больного вне ЛПУ, в условиях, не позволяющих оказывать эффективную медицинскую помощь.
4–5 баллов — проведение эффективных лечебных процедур было невозможно из-за нахождения больного вне ЛПУ, в условиях, не позволяющих оказывать медицинскую помощь.
Поправочные баллы со знаком минус1–3 балла — неправильное лечение, значительное отклонение от стандарта КСГ, наличие элементов полипрагмазии без тяжелого побочного действия лекарств и развития нового патологического синдрома.
4–5 баллов — неправильное лечение, полное отклонение от стандарта КСГ, наличие полипрагмазии, приведшее к развитию нового патологического синдрома и ухудшению состояния пациента.
Оценка достигнутого результата (ОДР)0 баллов — летальный исход или значительное ухудшение состояния больного, набор критериев исхода по стандарту КСГ не достигнут.
1–3 балла — состояние больного не изменилось, набор критериев исхода по стандарту КСГ достигнут частично.
4–6 баллов — состояние больного несколько улучшилось, набор критериев исхода по стандарту КСГ выполнен наполовину.
7–9 баллов — состояние больного улучшилось, набор критериев исхода по стандарту КСГ достигнут почти полностью.
10 баллов — состояние больного улучшилось, набор критериев исхода по стандарту КСГ достигнут полностью.
Поправочные баллы со знаком плюс1–3 балла — отсутствие достижения набора критериев исхода по стандарту КСГ связано с наличием тяжелого сопутствующего заболевания.
4–5 баллов — отсутствие достижения набора критериев исхода по стандарту КСГ связано с поздним обращением пациента и/или нарушениями режима, отказа от лечения.
Оценка удовлетворенности пациента (ОУП)· набор показателей, характеризующих результаты деятельности;· нормативные значения основных показателей;· шкала численной оценки результатов деятельности.
Мы считаем наиболее целесообразным в условиях реформы здравоохранения использовать два вида показателей деятельности:
1. Показатели результативности (ПР), характеризующие уровень достижения целей той или иной службой, ЛПУ, территориальным органом управления здравоохранения.
2. Показатели дефектов (ПД) деятельности службы, ЛПУ, территориального органа здравоохранения.
При формировании перечня показателей результативности деятельности производится отбор таких показателей, которые несомненно отображают результат: при оценке службы это состояние здоровья определенных контингентов населения, в охране здоровья которых принимает участие данная служба, при оценке ЛПУ это показатели эффективности деятельности и результаты лечения больных при выписке, при оценке деятельности территориального органа здравоохранения это прежде всего показатели состояния здоровья населения на территории (смертность, заболеваемость, сохранность и восстановление трудоспособности, инвалидизация и пр.) и затраты ресурсов. Нормативные показатели результативности устанавливаются на основании:
· многолетней динамики показателя, характерного для данной категории ЛПУ, для данной территориальной зоны края;· среднекраевого уровня;· темпов предполагаемой динамики данного показателя в результате того или иного типа планирования и изменения системы управления, формирования прогнозных моделей и пр.
Нормативные показатели результативности должны быть такими, чтобы их достижение потребовало от исполнителей концентрации ресурсов, изменения стиля управления, резкого улучшения КМП. Следует учитывать при установлении норматива, чтобы последний не менее чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к настоящему моменту. В дальнейшем, когда в процессе использования норматива МКР улучшится и установленный норматив будет достигнут, норматив МКР должен быть опять повышен. Таким образом, практически это бесконечный процесс. При установлении норматива не применяются абсолютные значения, а используются относительные показатели: в процентах, на 1000, на 10000, на 100000 и т. п.
Что касается показателей дефектов, то следует учитывать наиболее грубые нарушения и отклонения от стандартов в деятельности служб, ЛПУ и органов управления здравоохранением. Желательно подготовить соответствующий классификатор дефектов и придать последним ранговое значение.
Оценочные шкалы следует сформировать таким образом, чтобы в них нашли отражение условные показатели и их значения в следующем порядке:
· наименование показателя;· единица измерения;· норматив;· оценка в баллах норматива;· оценка в баллах отклонения.
В качестве примера, рассмотрим МКР службы охраны здоровья женщин и детей Хабаровского края на 1996 год.
Таблица 4
Модель конечных результатов службы
охраны здоровья женщин и детей
Хабаровского края в 1996 году |
НаименованиеЕдиницаНормативОценка в баллах |
показателяизмеренияНормативаОтклонения |
знакза единицу измерения |
| Показатель результативности: |
| 1. Младенческая смертностьслучаи на 1000 род. живыми17,05–1,0 |
| 2. Перинатальная смертностьслучаи на 1000 род. живыми21,54–0,7 |
| 3. Больничная летальность%0,52–0,5 |
| 4. Эффективность диспансеризации детей%5,94+0,5 |
| 5. Грудное вскармливание%50,04+0,4 |
| Исходы беременности: |
| 6. Роды в срок%91,03+0,6 |
| 7. Преждевременные роды%4,02–0,4 |
| Показатель дефектов: |
| 8. Смертность детей первого года жизни на домуодин случай–0–0,1 |
| 9. Материнская смертностьодин случай–0–0,5 |
| 10. Досуточная летальность детейслучаи на 100 выбывших–0–0,5 |
| 11. Досуточная летальность женщин в гинекологических стационарахслучаи на 100 выбывших–0–0,5 |
| 12. Обоснованные жалобына 1000 детей–0–0,3 |
| 13. Обоснованные жалобына 1000 женщин фертильного возраста–0–0,3 |
“Стоимость” достижения нормативов (4-я колонка) устанавливается индивидуально для каждого показателя и отражает ранговое значение данного показателя среди прочих. Следовательно, установив в приведенном примере для детской смертности показатель 5 баллов, а для перинатальной 4 балла, мы тем самым соотнесли “стоимость” этих показателей, отдав предпочтение первому.
Что касается показателей дефектов, то последние могут измеряться как в относительных, так и абсолютных величинах. Ранговые значения отдельных показателей дефектов определяются оценкой единицы отклонения.
В приведенном примере для первого показателя нормативное значение 17,0 оценивается в 5 баллов. Отклонение, равное 1 на 1000 родившихся живыми оценивается в 1 балл. При этом знак плюс или минус в 5 колонке означает, что при увеличении значения показателя относительно норматива оценка будет, напротив, уменьшена. Таким образом, если младенческая смертность составит, к примеру, 19,6, то оценка этого показателя составит:
5 – (19,6 – 17,0) 1 = 2,4.
В этом же примере при наличии трех обоснованных жалоб оценка показателя “дефекта” составит:
–0,3 3 = –0,9 балла.
Коэффициент достижения результата (КДР) определяется соотношением реально достигнутой суммы баллов (за вычетом баллов по показателям дефектов) к сумме оценок нормативных значений показателей.
КДР = [(ОПР1 + ОПР2 + ОПР3 + ... ОПРn) (ОПД1 + ОПД2 + ОПД3
+ ... ОПДn)]/[ОНЗ1 + ОНЗ2 + ... + ОНЗn], где
ОПР — оценка показателей результативности,
ОПД — оценка показателей дефектов,
ОНЗ — оценка нормативных значений показателей результативности.
В связи с тем, что, как ранее уже говорилось, нормативные значения показателей результативности труднодостижимы, а показатели дефектов всегда имеют отрицательное значение, то результатом расчета во всех случаях будет десятичная дробь.
Пример расчета интегральной оценки результативности деятельности службы охраны материнства и детства Хабаровского края Показатели по службе охраны здоровья женщин и детей взяты произвольно для объяснения примера расчета коэффициента достижения результатов.Показатели результативности:
1. Младенческая смертность — 19,6.
5 – (19,6 – 17,0) 1,0 = 2,4.
2. Перинатальная смертность — 22,7.
4 – (22,7 – 21,5) 0,7 = 3,16.
3. Больничная летальность — 0,65.
2 – (0,65 – 0,5) 0,5 = 1,925.
4. Эффективность диспансеризации — 7,5.
4 + (7,5 – 5,9) 0,5 = 4,8.
5. Грудное вскармливание — 39,0.
4 + (39,0 – 50,0) 0,4 = –1,04.
6. Роды в срок — 86,0.
3 + (86,0 – 91,0) 0,6 = 0,0.
7. Преждевременные роды —6,0.
4 (6,0 – 4, 0) х 0,4 = 3,2.
Показатели дефектов:
8. Смертность детей первого года жизни на дому — 56.
0,1 (56) = 5,6.
9. Материнская смертность — 12.
0,5 (12) = 6,0.
10. Досуточная летальность детей — 0,3.
0,5 (0,3) = 0,15.
11. Досуточная летальность женщин в гинекологических стационарах — 0,3.
0,5 (0,3) = 0,15.
12. Обоснованные жалобы, на 1000 детей — 0,6.
0,3 (0,6) = 0,18.
13. Обоснованные жалобы, на 1000 женщин фертильного возраста — 0,8.
0,3 (0,8) = 0,24.
Сумма оценок показателей результативности:
2,4 + 3,16 + 1,925 + 4,8 + (–1,04) + 0 + 3,2 = 14,445.
Сумма оценок показателей дефектов:
(5,6 + 6,0 + 0,15 + 0,15 + 0,18 + 0,24) = 12,32.
Итоговая балльная оценка (ИБО) деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка:
14,445 – 12,32 = 2,125.
Сумма оценок нормативных значений показателей результативности (СОНЗ):
5 + 4 + 2 + 4 + 4 = 19,0.
Коэффициент достижения результатов (КДР) составляет:
ИБО/СОНЗ = 2,125/19,0 = 0,112.
Таким образом, коэффициент достижения результатов весьма низок, что зависит в первую очередь от весьма существенных дефектов по уровню смертности детей первого года жизни на дому и материнской смертности.
Весьма похожим способом можно рассчитывать КДР для различного рода ЛПУ, но там следует в систему показателей результативности обязательно включать уровень качества лечения (УКЛ) и уровень качества диспансеризации (УКД) в процентном отношении к стандарту для данной категории ЛПУ.
Следует понимать, что как УКЛ, так и УКД можно рассчитать только на основе экспертного метода анализа КМП. Он позволяет сопоставить реальные действия оказывающего медицинскую помощь врача с мнением эксперта о том, какой она должна быть. В то же время мнение эксперта формируется не только на основании стандарта, а и на основании современных представлений об оптимальном объеме медицинской помощи при данном заболевании с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретными условиями оказания медицинской помощи. В связи с этим экспертный метод не только не исключает подхода к оценке КМП по соответствию стандартам, но и подразумевает его использование на начальном этапе проведения экспертизы КМП. Наибольший эффект дает сочетание экспертного метода с методом стандартизированных коэффициентов, показателей и пр., что позволяет избежать чрезмерных затрат на проведение экспертизы и добиться максимальной отдачи от ее результатов.
В определенных обстоятельствах возникает необходимость корректировки оценки результативности, связанная с особыми условиями деятельности ЛПУ, службы здравоохранения территории. Это, прежде всего, отдаленность района, низкая плотность населения, разрушенные транспортные связи, низкая укомплектованность врачами, неудовлетворительное состояние основных фондов ЛПУ и пр. В этих случаях с целью объективизации оценок следует применять т. н. выравнивающие коэффициенты, на которые умножается сумма оценок показателей результативности. Эти коэффициенты могут вводиться вышестоящим органом здравоохранения. Для городов и районов края — управлением здравоохранения администрации края, для ЛПУ — отделами здравоохранения территории.
Внутриведомственная экспертиза не должна ограничиваться рамками исследования определенного технологического процесса и его результатов. Важное значение имеет проведение внутриведомственной экспертизы по таким направлениям, как:
· контроль за распространением внутрибольничных инфекций;· контроль за назначением и использованием лекарственных препаратов;· контроль за деятельностью лабораторий ЛПУ.
Таким образом, внутриведомственная экспертиза качества и эффективности медицинской помощи может реализовываться с помощью нескольких направлений.
3.5 Экспертиза распространения внутрибольничных инфекцийВ течение многих лет известно, что внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются одной из самых серьезных проблем современного здравоохранения. По данным исследований последних лет, в некоторых ЛПУ гнойно-септические осложнения возникают у каждого из 1520 прооперированных пациентов. Известны трагические вспышки внутрибольничного сальмонеллеза, вирусного гепатита, СПИДа и других инфекций, когда одновременно пострадали десятки детей и взрослых. Борьба с ВБИ требует системного подхода к решению проблемы.
Значительное число руководителей учреждений здравоохранения уже несколько лет назад ввело в штат ЛПУ должности заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, больничного эпидемиолога, помощника эпидемиолога. Эта практика была одобрена МЗМП РФ письмом № 116/0241 от 14.04.93, в котором разъяснялся порядок назначения, увольнения, оплаты труда, требования к должностной инструкции указанных выше сотрудников. Организация в ЛПУ службы эпиднадзора за ВБИ позволяет обеспечить непрерывность процесса эпидемиологического наблюдения, индивидуального подхода при разработке противоэпидемических мероприятий с учетом особенностей эпидемиологического процесса, характерных для конкретного ЛПУ в нужный момент.
Распространенность ВБИ фактически имеет весьма значительный уровень, но отсутствие системы регистрации и расследования каждого случая ВБИ в России, а также в Хабаровском крае значительно занижает распространенность ВБИ. Если уровень ВБИ в России в 90-х годах регистрировался на уровне 1,5-1,9 на 1000, то в таких развитых странах, как США, Нидерланды, Бельгия и др., регистрация случаев ВБИ находилась на уровне 29-98 на 1000 пациентов. В Хабаровском крае в течение последних нескольких лет идет беспрецедентный рост уровня распространенности парэнтеральных гепатитов. Какая часть из них является сферой ответственности ЛПУ, где не на должном уровне контроль за распространением ВБИ, остается в сфере догадок, поскольку попытки эпидемиологического анализа этих случаев Хабаровским краевым Центром по борьбе и профилактике СПИД не являются системой непрерывного контроля, а в большей мере выполняют роль дежурных мероприятий.
По материалам 1 и 2 Международной конференции по госпитальным инфекциям (Лондон 1990, 1994), на рубеже 80-х и 90-х годов показатели ВБИ на 1000 пациентов составляли в Испании 98,7, в Индии — 97,0, в США от 50,0 до 100,0, в Нидерландах — 59,0, в Бельгии — 29,0. Показатели ВБИ на 1000 операций в таких странах, как Финляндия, Турция, Австралия, Великобритания, соответственно составляли 108,0; 102,0; от 76,0 до 93,0; 67,0. Показатель по внутрибольничным инфекциям мочевыводящих путей, по разным сообщениям, колеблется от 108,0 до 17,9 на 1000 пациентов с мочевым катетером. В России в целом уровень таких ВБИ чрезвычайно низок (так, по Москве за весь 1993 год зарегистрирован всего один случай).
Таблица 5
Некоторые абсолютные и интенсивные показатели регистрируемой заболеваемости ВБИ в России
в 1990–1993 годах |
| ЗаболеванияПоказателиГоды |
| заболеваемости1990199119921993 |
| ГСИ у новорожденныхабс. число29746212552073417638 |
| на 1000 новорожд10,612,113,212,6 |
| ГСИ у родильницабс. число7989742062385754 |
| на 1000 родов4,14,34,04,2 |
| Послеоперационныеабс. число––79127227 |
| инфекции (в стац.)на 1000 операций––1,21,1 |
| Все регистрируемые ВБИабс. число51946500066153656647 |
| на 1000 пациентов1,51,51,91,7 |
В целом в 1993 году по сравнению с 1992 годом в России зарегистрировано заболеваний ВБИ на 8% меньше, однако снижение гнойно-септических инфекций (ГСИ) у новорожденных и родильниц происходило на уровне значительного падения рождаемости со значительным разуплотнением родильных домов/отделений и уменьшением нагрузки на персонал. Однако даже в этих условиях уровень неонатальных ГСИ либо не снижался, либо снижался темпами значительно более медленными, чем темпы снижения рождаемости.
Таблица 6
Структура регистрируемых заболеваний ВБИ
в России в 1993 году |
Заболевания ВБИ
Абс. число% |
| ГСИ у новорожденных: |
| Бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит7301,3 |
| Омфалит21063,7 |
| Пиодермия, импетиго, мастит38836,9 |
| Коньюнктивит879015,5 |
| Другие ГСИ21293,8 |
| ГСИ у родильниц: |
| Сепсис730,1 |
| Мастит10631,9 |
| Послеродовые инфекции45918,1 |
| Другие ГСИ270,04 |
| Послеоперационные инфекции753313,3 |
| Инфекции мочевыводящих путей1500,26 |
| Острые кишечные инфекции46028,1 |
| Сальмонеллезы17243,0 |
| Вирусный гепатит В55269,8 |
| Грипп и ОРВИ неуточненной локализации31425,5 |
| Другие инфекционные заболевания17813,5 |
| Всего56647100,0 |
В 1993 году в России зарегистрировано 19 вспышек ВБИ, из них три вспышки среди новорожденных, пострадал 606 человек, в том числе и 49 новорожденных, с общей летальностью — 2,5, а среди новорожденных — 8,0. Большая часть приходилась на вспышки кишечных инфекций (68,4%), в основном сальмонеллезной и шигеллезной этиологии, остальными были дифтерийные вспышки, обусловленные чаще биоваром gravis, реже биоваром mitis C. diphtheriae.
Фактически уровень ВБИ в ЛПУ в нашей стране значительно выше, и поскольку параллельно с учетом налаживается анализ причин ВБИ, в обозримом будущем следует ожидать реальных цифр их распространенности. Опыт экспертной работы, практическая деятельность, анализ расходов ЛПУ различного уровня показывает, что уровень ВБИ в ЛПУ Хабаровского края значительно превышает показатели по России в целом. Анализ медицинской документации пациентов, находящихся на лечении в стационарах хирургического профиля, показывает, что в группе пациентов с превышением сроков лечения более чем на 50% от стандарта довольно часто выявляются ВБИ. К сожалению, следует констатировать, что внутриведомственная экспертиза, касающаяся вопросов ВБИ, еще не нашла своего места в системе обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи.
Для изучения причин возникновения и распространения инфекционных заболеваний в госпитальных условиях необходимо использовать систему приемов и способов, которые были бы приемлемы и эффективны в специфических условиях ЛПУ. Объектами изучения в условиях стационарных отделений ЛПУ являются контингенты персонала и больных, микроорганизмы и окружающая среда, причем каждый из этих компонентов имеет более ограниченный диапазон составляющих элементов, чем объекты изучения в других социально-бытовых условиях. Таким образом, схему экспертизы распространения ВБИ можно представить в следующем виде:
1. Объекты изучения:
· персонал;· пациенты;· микроорганизмы;· окружающая среда.
2. Методы, способствующие эпидемиологической диагностике:
· клинические;· иммунологические;· микробиологические.
3. Задачи эпидемиологической диагностики:
· оценка роли больных и носителей, как источников инфекции;· выявление и ранжирование факторов риска;· выявление факторов, положительно влияющих на снижение заболеваемости;· выявление госпитальных штаммов;· выявление ведущих факторов передачи.
4. Методы диагностики эпидемического процесса:
· проспективное наблюдение, эпидемиологическое обследование, моделирование эпидемического процесса, оперативный анализ;· ретроспективный, корреляционный и регрессионный анализ;· эпидемиологическое обследование;· экспериментальный метод.
В настоящее время при проведении экспертной работы широко используется понятие “риск”, то есть речь идет о вероятности поражения пациентов или вероятности действия чего-то в определенных условиях. Формирование “групп риска” по ВБИ это выделение в общем массиве пациентов той части, которая в большей мере подвержена опасности поражения по сравнению с другими (новорожденные дети и родильницы, пациенты урологических хирургических клиник, пациенты клиник, где широко используется полихимиотерапия и т. п.).
В качестве примера развития ВБИ у пациентов из группы риска рассмотрим вспышку гнойно-септических заболеваний, произошедшую в одном из родильных домов г. Комсомольска-на-Амуре весной 1996 года. У пациентки, поступившей в родильный дом для родоразрешения 27 февраля 1996 года, после операции “кесарева сечения” развился послеоперационный эндометрит, у второй пациентки, поступившей для родоразрешения 29 февраля 1996 года, после операции “кесарева сечения” также развился послеоперационный перитонит. Несмотря на развитие таких грозных осложнений, родильный дом продолжал работать, анализа эпидемиологической ситуации не проводится, и у пациенток, поступивших 1 марта, 5 марта, 6 марта, 8 марта и 12 марта 1996 года, развиваются послеродовый и послеоперационный эндометриты, разлитой перитонит на фоне несостоятельности швов.
Только после развития тяжелых проявлений ВБИ у седьмой родильницы родильный дом прекращает прием пациентов, и делается попытка экспертной оценки ситуации, которая привела к выявлению применения в качестве шовного материала кетгута в заводской упаковке со сроком годности до 1990 года, причем при бактериологическом исследовании кетгута в одной из трех проб выделен эпидермальный стафилококк.
Исходы лечения у всех женщин, несмотря на тяжесть проявлений ВБИ, относительно “благоприятные”. У пациенток, имевших проявления перитонита, проведены релапаратомии и экстирпации матки. Что касается стоимости лечебных и других мероприятий, потребовавшихся для восстановления функционирования родильного дома, восстановления утраченного здоровья пациенток, то эти расходы не анализировались и были отнесены за счет общих расходов родильного дома, который финансируется из бюджета города Комсомольска-на-Амуре. По случаю ВБИ в родильном доме изданы “наказующие” приказы городского отдела здравоохранения и управления здравоохранения администрации Хабаровского края, информация о вспышке ВБИ передана в Главное управление охраны здоровья матери и ребенка МЗМП РФ и во все территории Хабаровского края. Проведены выборочные проверки сроков годности применяемого шовного материала в ЛПУ края.
Ретроспективный анализ позволяет сделать заключение, что вопросам внутриведомственной экспертизы в Комсомольске-на-Амуре не уделяется должного внимания, особенно вопросам экспертизы распространения внутрибольничных инфекций. Вспышка ВБИ могла бы быть предотвращена на уровне самоконтроля операционной медицинской сестры при анализе шовного материала (контроль срока годности), старшей акушерки или заведующей отделением. Распространение ВБИ после должного анализа первого случая могло ограничиться только одним случаем ВБИ (пациентки, поступившей 27 февраля 1996 года). Отсутствие в штате родильного дома эпидемиолога еще более усугубило сложившуюся ситуацию и привело к тяжелым последствиям для пациентов.
Таким образом, в комплекс методов для диагностики эпидемического процесса в госпитальных условиях должны быть включены ретроспективный и оперативный анализ, проспективное наблюдение, метод эпидемиологического обследования и экспериментальные методы, включая моделирование эпидемического процесса.
Ретроспективный анализРетроспективный эпидемиологический анализ ВБИ осуществляется по итогам года, нескольких лет и/или по эпидемическим показаниям. Потребность установления причинно-следственных связей обусловливает сбор большого массива информации, которая при соответствующей статистической обработке позволит установить группы высокого риска ВБИ среди пациентов и персонала. Следует отметить, что традиционные инфекции (сальмонеллезы, колиэнтериты и пр.) возникают в стационарах эпизодически, как правило, в результате заносов.
Однако ретроспективный анализ позволяет установить связи ВБИ с характером работы приемного отделения, выявить наиболее опасное время заносов или возникновения вспышек, связи между возникновением вспышек и степенью загрузки коечного фонда, укомплектованностью персоналом и т. п. Собранный материал для анализа группируется по видам инфекций, причинам их возникновения, кроме того, проводится группировка по данным микробиологических исследований больных, персонала, внешней среды, при этом, если есть возможность, учитываются данные внутривидовой маркировки культур (фаговар, серовар, бактериоциновар, антибиотиковар и т. д.) и суммируются результаты иммунологических исследований больных и персонала.
При ретроспективном анализе обязательно используют интенсивные показатели заболеваемости, бактериологических данных, иммунологических сдвигов, уровней контаминированности внешней среды и пр. Причем все показатели рассчитываются в отношении различных групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту, отделению, сестринскому посту, тяжести болезни, наличию хирургического вмешательства. Аналогичные расчеты показателей проводятся относительно персонала ЛПУ.
В связи с относительной трудностью анализа ВБИ, низкой степенью манифестации инфекционного процесса у пациентов стационарного профиля, зачастую получающих антибактериальную терапию, следует вести активный поиск косвенных сведений о ВБИ. Это могут быть категории длительно лихорадящих больных, категории пациентов, которых переводят из отделения в отделение для “уточнения диагноза” и пр. Кроме того, в стационарах хирургического профиля врачи привыкли к достаточно большому количеству проявлений нетяжелых форм гнойно-септических заболеваний (ГСИ), и, забывая об инфекционной сущности процесса, не регистрируют ГСИ. Активный поиск косвенных признаков ГСИ следует вести с помощью анализа различной медицинской документации, в т. ч. историй болезней, где следует обращать внимание на:
· расхождение краев операционной раны;· гиперемию, припухлость раны;· развитие воспалительных инфильтратов;· заживление операционной раны вторичным натяжением;· применение антибиотиков или антисептиков при обработке послеоперационной раны и многое другое.
Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить наиболее существенные и стабильные факторы риска в стационарах различного профиля и оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий. Данные ретроспективного анализа должны систематически вноситься в санитарно-эпидемиологический паспорт лечебных отделений.
Оперативный эпидемиологический анализЭтот анализ представляет собой достаточно подвижную систему слежения за всеми изменениями эпидемической ситуации в ЛПУ. Чаще всего основой для проведения оперативного эпидемиологического анализа являются данные ретроспективного эпидемиологического анализа, в некоторых случаях различные отклонения в санитарно-противоэпидемическом режиме ЛПУ. Основными разделами оперативного анализа ВБИ являются:
· динамическое слежение за заболеваемостью ВБИ;· оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин и условий их возникновения;· оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин формирования госпитального штамма;· разработка дополнительных противоэпидемических мероприятий.
Одной из основных задач оперативного эпидемиологического анализа стало выявление нарушений противоэпидемического режима и тех изменений в лечебном отделении, которые привели к активизации эпидемического процесса. Еще одной, не менее важной задачей этого анализа является динамическое слежение за факторами, влияющими на заболеваемость, включая результаты бактериологического обследования персонала и результаты бактериологических исследований объектов окружающей среды (воздух, смывы, стерильные материалы).
Эффективность эпидемиологического надзора можно повысить за счет внедрения в процесс оперативного эпидемиологического анализа достоверных “сигнальных тестов”, которые помогут принять меры по предотвращению ВБИ. К таким “сигнальным тестам” можно отнести метод “пеленочного” теста, предложенный С. Ю. Усачевой в 1986 году для индикации неблагополучия эпидемиологической ситуации в отделениях родильных домов. Этот тест предусматривает определение микробной обсемененности соприкасающихся с поверхностью живота внутренних пеленок новорожденных и рассматривается как предвестник эпидемиологического неблагополучия при выявлении 50% случаев и более массивно обсемененных условно-патогенными микроорганизмами пеленок.
Оперативное слежение за заболеваемостью ВБИ и влияющими на нее факторами позволяет своевременно провести анализ собранного материала, а в необходимых случаях подключить метод эпидемиологического обследования очагов.
Метод эпидемиологического обследования очаговЭтот метод достаточно известен в практике и проводится с помощью общепринятых приемов. При этом в первую очередь определяется возможное место заражения внутри или вне стационара. Если очаг заражения выявлен внутри стационара, то тогда решается вопрос о том, единственное ли это заболевание или оно представляет собой одно из звеньев в цепи заболеваний; выявленные случаи служат исходным материалом для анализа развития эпидемиологического процесса в очаге, причем одновременно используются как микробиологические, так и эпидемические методы исследования.
Для установления причины возникновения и распространения ВБИ необходимо решение следующих задач:
· доказательство этиологической и эпидемиологической роли предполагаемого возбудителя ВБИ;· выявление источников ВБИ и факторов передач;· выявление условий, способствующих возникновению и распространению ВБИ.
При эпидемиологическом обследовании очага эксперту обязательно необходимо иметь план отделения, карту технологических процессов и маршрутную карту (описания технологий и вариантов перемещений пациента внутри отделения и за его пределами при определенных нозологических формах и состояниях), которые позволят уточнить возможные пути дальнейшего распространения ВБИ. Кроме того, следует применять логический прием в виде метода согласования, т. е. сопоставления теоретических выкладок по технологической и маршрутной карте с фактическим положением дел в отделении ЛПУ, а также сопоставления микробиологических, клинических, серологических данных с характером проводимых манипуляций, учитывая возможности контакта в перевязочной, процедурной пациентов с больными ВБИ. Чем больше признаков исследуется экспертом, тем выше вероятность уточнения причинно-следственной связи.
К сожалению, в большинстве случаев установление причинно-следственных связей весьма затруднено, поскольку регламентация технологических процессов, маршрутов перемещения пациентов внутри ЛПУ находится на достаточно низком уровне. В качестве примера следует привести случай ВБИ, произошедший в ЦРБ г. Николаевска-на-Амуре в 1995 году.
Больная И. 20 лет поступила в гинекологическое отделение ЦРБ 12.05.95 с жалобами на боли внизу живота по направлению врача женской консультации. При поступлении установлен диагноз: беременность 5 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш, киста правого яичника.
Пациентке назначено лечение в виде инъекций витаминов, спазмолитиков внутримышечно. Через 5 дней на месте инъекций появились боли, инфильтрат 4 4 см, присоединилась лихорадка до 37,8С. На следующий день произведено вскрытие “гематомы”. В последующие дни лихорадка на фебрильных цифрах, 20.05.95 назначена антибактериальная терапия парентерально. В этот же день пациентка консультирована хирургом, который диагностировал воспалительный инфильтрат ягодичной области и оставил больную в гинекологическом отделении.
21.05.96 состояние больной ухудшилось, после чего она переведена в хирургическое отделение ЦРБ, где ей произведена операция наложения послабляющих разрезов в области флегмоны, туалет и дренирование раны. 22.05.96 по клиническим признакам диагностирована анаэробная флегмона ягодичной области, начато введение противогангренозной сыворотки. В последующие дни состояние больной продолжало ухудшаться, и 25.05.96 она была переведена в хирургическое отделение Краевой клинической больницы № 1 г. Хабаровска, где и наступил летальный исход 01.06.95.
Бактериологическое исследование биологического материала пациентки, взятого 30.05.95, подтвердило наличие Clostridium perfringens, серовар не уточнен.
Заключительный диагноз: постинъекционная анаэробная (клостридиальная) флегмона ягодичной области слева с распространением на левое бедро, туловище. Анаэробный сепсис. Острая почечная недостаточность. Сердечно-сосудистая недостаточность.
Этот случай уникален еще и тем, что 14.06.95, т. е. через две недели после гибели больной, в адрес МЗМП РФ главным врачом ЦРБ направлено “Внеочередное донесение”, где данный случай ВБИ трактуется как “Постинъекционный абсцесс, осложненный неклостридиальной флегмоной туловища, бедра слева...” Приведенный пример указывает на то, что уровень эпидемиологического расследования и выявление причинно-следственных связей в этой больнице весьма низок, а фактические расходы на лечение данной пациентки или подобных ей, когда новый патологический синдром является следствием нарушения технологий в ЛПУ, также не подвергается анализу не только внутри ЛПУ, но и финансирующей организацией.
В условиях стационара метод эпидемиологического обследования может быть весьма эффективным, поскольку возможен исчерпывающий учет всех контактных в окружении больного, имеются сведения о пациентах в медицинской документации, а кроме того, небольшой размер наблюдаемых коллективов позволяет в короткий промежуток времени собрать исчерпывающую информацию об источнике ВБИ и очаге.
Проспективное наблюдениеВ основе проспективного наблюдения лежат методики, позволяющие анализировать взаимодействия больных, персонала, популяции микроорганизмов и окружающей среды с помощью набора определенных тестов. Этот метод предназначен для выявления источника ВБИ, вероятных мест заражения, путей передачи. Проспективное наблюдение может быть эффективным только в случае хорошего микробиологического обеспечения, применения унифицированных микробиологических диагностических приемов.
Сегодня существуют достаточно хорошо проработанные положения системы микробиологического изучения ВБИ:
· унификация бактериологических и санитарно-бактериологических исследований;· расширение диапазона и углубление бактериологических исследований в плане уточнения внутривидовой дифференциации, позволяющей установить госпитальный штамм и эпидемиологические связи;· обязательность установления этиологической роли обнаруженных микроорганизмов с помощью количественных и/или динамических исследований;· обязательность идентификации всех микроорганизмов, входящих в ассоциацию (если таковая выявляется), и определения их этиологического значения.
Особую роль играет система микробиологического изучения ВБИ в родильных отделениях и домах, а также в отделениях для новорожденных. При проспективном наблюдении каждый поступающий в стационар подвергается тщательному микробиологическому, иммунологическому, клиническому обследованию и эпидемиологическому наблюдению в динамике с момента поступления до выписки. Персонал отделения обследуется ежеквартально —посевы материала из зева, полости носа, кишечника, взятие крови для иммунологических исследований.
Для изучения обсемененности окружающей среды следует еженедельно проводить одновременные исследования проб воздуха, смывов с различных предметов во всех помещениях отделения. При проспективном анализе, в отличие от ретроспективного, могут быть установлены не только группы риска, время риска, но и место риска и факторы риска ВБИ. Выявление факторов риска и их ранжирование по значимости позволяют дифференцировать мероприятия по видам ВБИ различной этиологии. Применение методов математического анализа и прогнозирования в большинстве случаев позволит обеспечить индивидуальное прогнозирование, т. е. для каждого больного можно определить вероятность возникновения ВБИ и клинические формы вероятной инфекции.
Экспериментальные методыЭти методы в меньшей мере применяются в практике экспертизы распространения ВБИ, чем ранее описанные, хотя экспериментальные методы широко используются для изучения эпидемического процесса. Возможна постановка экспериментов по устойчивости различных возбудителей во внешней среде, постановка экспериментов на животных по выявлению вирулентности выделенных штаммов, постановка экспериментов по определению эффективности действия различных дезинфектантов и антисептиков.
В стационарных отделениях ЛПУ весьма важно знать уровень чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к действию различных антибиотиков и препаратов антимикробной направленности, которые широко используются в данном отделении ЛПУ. При ретроспективном анализе, особенно при выявлении источника и путей передачи возбудителя, целесообразно пользоваться моделями эпидемического процесса, используя вместо возбудителя какой-либо безвредный штамм.
Следует отметить, что проспективное наблюдение и моделирование эпидемического процесса периодически доступны для эпидемиолога ЛПУ и для сотрудников специализированных научно-практических лабораторий (центров), в том числе центров по профилактике и борьбе со СПИД и Госсаннадзора.
Во многих ЛПУ диагностика, экспертиза и учет различных форм ВБИ страдают бессистемностью и неполнотой, а любые попытки наладить эту работу встречают определенную настороженность врачей и администрации. В этих условиях для пользы дела необходимо объединение усилий профессионалов эпидемиологов, клиницистов, администраторов на базе сотрудничества по снижению уровня ВБИ и, соответственно, снижению расходов ЛПУ на лечение последствий ВБИ. Уровень расходов на профилактику ВБИ несоизмеримо ниже.
3.6 Экспертиза назначения и использования лекарственных препаратовПоследние десятилетия характеризуются все возрастающим потреблением лекарственных препаратов населением всех стран мира. В России сохраняются мировые тенденции увеличения потребления населением лекарственных средств, причем зачастую сомнительного качества. Обеспечение населения эффективными, высококачественными лекарственными средствами всегда было, есть и будет актуальной проблемой, решение которой во многом зависит от уровня стандартизации лекарственных средств и методов их контроля. Особо важное значение приобретает анализ и стандартизация лекарственных средств в процессе их государственного контроля, осуществляемого Государственным НИИ по стандартизации и контролю лекарственных средств МЗМП РФ.
Уровень государственного контроля этой сферы в значительной мере снизился в 1991 году, но в течение 1994 и последующих лет система государственного контроля качества лекарственных средств была восстановлена и стала завоевывать новые позиции, связанные, в первую очередь, с сертификацией. Это было обусловлено практической реализацией новых нормативных документов: приказ № 53 от 25.03.94 “Об усилении контроля качества лекарственных средств”; приказ № 52 от 21.03.94 “О регистрации зарубежных субстанций”; приказ № 118 от 14.06.94 “Об аккредитации региональных (территориальных) контрольно-аналитических лабораторий (центров контроля качества лекарственных средств) и сертификации лекарственных средств в Российской Федерации”; Инструкция от 10.10.94 о порядке экспертизы клинических испытаний и регистрации зарубежных лекарственных средств.
Рост уровня государственного контроля позволил вскрыть проблему качества самих препаратов: из общего количества проконтролированных в 1994 г. серий забраковано более 13%, из числа зарубежных — 25%. Закупленные препараты инсулина производства фирмы “Биобрас” не прошли экспертизы качества и 40% их было забраковано, аналогично выглядела ситуация с препаратами индийской фирмы “Гималаи Дарк” (цистон, Лив52, Энзистал).
Жизнь подтвердила необходимость конструктивного подхода в том, что касается сохранения, поддержки и развития контрольно-разрешительной системы в реально сложившихся экономических условиях, но следует отметить, что проблема, связанная с качеством поступающих в Россию лекарственных средств, еще далека от решения. Поэтому в значительной мере возрастает значимость контроля качества назначения и использования лекарственных средств непосредственно в ЛПУ.
Если же проблема государственного контроля за лекарственными средствами решается с методических позиций, нарабатывается нормативно-правовая база, то контроль качества назначения и использования лекарственных средств внутри ЛПУ различного профиля пока не имеет отработанных методик, закрепленных нормативными документами МЗМП РФ.
О том, каково фактическое положение вещей с назначением и использованием лекарственных препаратов в ЛПУ сегодня можно только предполагать, поскольку не собирается информация о фактах полипрагмазии, не анализируются реакции на лекарственные препараты, повсеместно бытует практика неконтролируемой химиотерапии и т. п. Сложившееся положение недопустимо в связи с тем, что дальнейшая практика неконтролируемой лекарственной терапии не обеспечит качественной и безопасной медицинской помощи населению.
Непоколебимая вера большинства больных и многих врачей в чудодейственную силу лекарств, во многих случаях их необоснованное назначение, применение сочетания препаратов-антагонистов, отсутствие индивидуального подхода в дозировании и многое другое привели к массовому распространению лекарственной болезни. Применение одного препарата, как правило, позволяет прогнозировать побочные явления, давать им правильную оценку, но в том-то и дело, что число назначений в истории болезни пациента любой терапевтической, педиатрической, неврологической и пр. клиники г. Хабаровска выходит за рамки назначения 8-10 препаратов одновременно. Аналогичное положение вещей бытует и в амбулаторной практике. При назначении нескольких препаратов одновременно весьма сложно оценивать побочные реакции, а результаты лечения довольно часто непредсказуемы. Индивидуальные реакции на медикаменты в ряде случаев ведут к тяжелым осложнениям даже при применении отдельных, хорошо изученных препаратов.
Генетически обусловленное, меняющееся от возраста, пола, физиологического состояния организма восприятие лекарств в каждом отдельном случае не позволяет предвидеть опасные для жизни и здоровья пациента осложнения. Возможно, развитие института “семейных врачей”, длительно наблюдающих больного и всех членов его семьи, позволит более индивидуально проводить лекарственную терапию. А пока следует реально представлять, что многие госпитализированные в больницы пациенты страдают заболеваниями, причиной возникновения которых является применение тех или иных лекарственных препаратов, т. е. ятрогенными заболеваниями. Во всяком случае, данные исследований, проведенные за рубежом, указывают на то, что ятрогенные заболевания занимают первое место в списке причин госпитализации, поддающихся предупреждению и устранению.
Собственные исследования, проведенные несколько лет назад, позволяют нам утверждать, что в большинстве случаев назначения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей в Хабаровском крае было необоснованным, а зачастую приносило вред здоровью ребенка в виде развития аллергических реакций различного типа, дисбактериозов, токсических анемий и т. п. Типичной ошибкой лекарственной терапии ОРВИ было назначение сульфаниламидных препаратов в сочетании с кислотами (ацетилсалициловая, аскорбиновая и др.), что приводило в последующем к развитию тяжело поддающихся лечению расстройств тубулярного аппарата почек — тубулопатиям и зачастую требовало стационарного обследования и лечения.
С особой остротой встает проблема проявления отрицательных лекарственных эффектов в последующих поколениях. Исследования, проведенные многими учеными, убеждают, насколько велики репродуктивные потери на разных сроках беременности и в какой прогрессии увеличивается число врожденных аномалий. В практической работе выделяют 5 групп факторов, повреждающих плод, и первое место занимает группа лекарственных препаратов (андрогенные гормоны, некоторые антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, противотуберкулезные и др.), причем проницаемость плаценты для ряда из них достигает 60-70%.
Мнение многих клиницистов сходится на том, что врач зачастую 30% своего времени отдает назначению лекарственных препаратов, а 70% исправлению их действия. Все чаще результатом фармакотерапии становится замена одного патологического синдрома другим, нередко еще более тяжелым и требующим для своей коррекции применения новых препаратов. Формируется порочный круг. За проблемой полипрагмазии и ятрогенных болезней и состояний зачастую стоит низкая квалификация врача, откровенное незнание или недобросовестность и халатность. Решение проблемы в создании службы по контролю за обоснованностью, терапевтической эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов, применяемых в ЛПУ, т. е. службы клинической фармакологии, позволяющей внедрить технологии контролируемой терапии по направлениям:
· фармакодинамика;· фармакокинетика;· взаимодействие лекарств;· нежелательные эффекты лекарств и методы их профилактики;· контроль эффективности и безопасности лекарственных средств;· клинические испытания лекарственных средств.
Создание лабораторий клинической фармакологии в крупных ЛПУ это первый шаг на пути к контролируемой терапии; что касается ЛПУ, где подобные лаборатории не создаются, то в них необходимо выделить должностное лицо, ответственное за контроль за эффективностью и безопасностью лекарственных средств, и возложить на него обязанности по внедрению технологий контролируемой терапии.
Лаборатории клинической фармакологии обеспечивают лечащего врача сведениями о фармакологическом статусе пациента, особенностях его метаболических реакций и, при необходимости, уровне концентрации лекарственного препарата в плазме в различные временные периоды, добиваясь максимального терапевтического эффекта с минимальным риском формирования побочных реакций. В то же время они призваны осуществлять контроль за качеством и безопасностью фармакотерапии, т. е. за качеством лекарственной помощи. Для того чтобы помочь лечащему врачу добиться максимального терапевтического эффекта при назначении лекарственной терапии, сотрудники лаборатории клинической фармакологии должны иметь следующую информацию:
· о возрасте пациента, т. к. в зависимости от возраста может меняться фармакокинетика и фармакодинамика препарата;· о массе пациента, поскольку дозирование зачастую увязывается с массой;· о всех лекарствах и терапевтических процедурах, назначенных пациенту, для определения потенциала взаимодействия лекарственных препаратов, которое может повлиять на концентрацию их в плазме, об уровне совокупной ежедневной дозы препарата, что необходимо для корреляции с концентрацией последнего в плазме;· о критических периодах, т. е. времени введения последней дозы и времени забора крови, что необходимо для интерпретации уровней препарата в плазме во временные промежутки;· о настоящем клиническом статусе пациента, что особенно важно для пациентов, страдающих поражениями печени и почек.
Наличие указанной выше информации в сочетании с показателями концентрации препарата в плазме в определенные периоды времени позволит индивидуализировать медикаментозную терапию. Проводимая же медикаментозная терапия по так называемым средним дозам оказывается эффективной у менее чем половины пациентов, что вполне объяснимо с точки зрения индивидуальных особенностей фармакологического статуса у каждого пациента. Это важно в условиях, когда пациент получает несколько лекарственных препаратов разнонаправленного действия, и между ними идет борьба за приоритеты метаболизма и, соответственно, весьма трудно предположить фактическую концентрацию препарата в плазме. Кроме того, индивидуальный фармакологический статус связан с метаболическим статусом пациента, который генетически детерминирован.
Созданные лаборатории клинической фармакологии в ЛПУ или группы по контролю за качеством лекарственной помощи должны руководствоваться программой управления, целью которой должно стать обеспечение необходимого уровня качества лекарственной помощи. Цель должна быть реализована при условии выполнения определенных задач. Руководители лабораторий или групп по контролю за качеством лекарственной помощи призваны разработать эти программы и внедрить их, используя общие принципы поддержания и улучшения качества:
· создание обстановки, которая способствует активному участию всего персонала в процессе обучения и совместной работы;· определение приоритетов, разработка системы поощрений за достигнутые успехи;· создание системы информации, которая позволяла бы получать все необходимые сведения;· поиск новых возможностей для улучшения качества;· планирование и распределение работы таким образом, который позволил бы максимально использовать знания и опыт персонала;· разработка системы взаимоотношений, которая предполагает уважительное, справедливое и честное обращение с персоналом.
Вопрос, на который должен ответить руководитель программы по качеству лекарственной помощи, состоит в следующем: “Будет ли стоимость программы по обеспечению качества перевешивать экономические эффекты, полученные при реализации программы?”. Правильно построенная программа, обеспеченная поддержкой администрации ЛПУ, должна дать результаты следующего порядка:
· снижение продолжительности госпитализации;· снижение уровня ятрогенных заболеваний;· уменьшение числа повторных госпитализаций;· снижение госпитальной летальности;· снижение затрат на приобретение лекарственных средств;· снижение общей стоимости лечения.
Вероятно, результаты внедрения программы по качеству лекарственной помощи следует трактовать еще шире, т. е. с позиций сохранения здоровья, продолжительности жизни, но и указанные выше результаты являются весьма впечатляющими.
Таким образом, внутриведомственный контроль назначения и использования лекарственных препаратов является одной из составляющих программы по обеспечению качества лекарственной помощи в ЛПУ. Эта программа должна выглядеть убедительно. Разрабатывая критерии оценки, следует учитывать интересы страховщиков, администраторов управлений, руководителей ЛПУ и отдельных пациентов. Подготовка и внедрение технологии экспертизы назначения и использования лекарственных препаратов это задача здравоохранения сегодняшнего дня.
3.7 Экспертиза лабораторной диагностикиПо мере развития экспертизы КМП в России у администраторов и специалистов ЛПУ все чаще появляется потребность в оценке качества лабораторной диагностики. По мере внедрения наукоемких технологий в лабораторной службе возрастает значимость результатов лабораторной диагностики. Все чаще и чаще сложные для диагностики случаи опираются на результаты исследования биологических сред организма человека.
Мировая медицинская общественность давно осознала необходимость изучения погрешностей лабораторных методик, вариантов нормативных показателей и контроля за качеством лабораторной диагностики. Специалистам известно, к каким серьезным для пациента последствиям могут привести ошибки в лабораторных исследованиях.
Первые программы обеспечения качества лабораторной диагностики начали внедряться в 50-х годах, причем их инициаторами были врачи-профессионалы. В последующие годы программы внутриучрежденческого контроля стали широко сочетаться с программами внеучрежденческого контроля лабораторных исследований. Как у нас в стране, так и за рубежом этими программами были охвачены сотни, тысячи лабораторий ЛПУ различного профиля. Хотя следует отметить, что слова “контроль”, “экспертиза” до настоящего времени вызывают негативную реакцию у специалистов, реализующих эти программы. Программы контроля лабораторных исследований основываются на нескольких принципах организации работы клинических лабораторий:
· принципы унификации и стандартизации методов исследования;· основные правила производства лабораторных анализов (подготовка рабочего места и реактивов, мытье посуды, приготовление реактивов и проверка их чистоты, отмеривание растворов, взвешивание и центрифугирование);· использование системы единиц СИ;· оценка аналитической надежности клинических лабораторных методов исследования (воспроизводимость, правильность, статистическая оценка правильности результатов, специфичность, чувствительность, определение допуска погрешностей результатов). Внутрилабораторный контроль качестваЭтот контроль весьма специфичен по форме, но подчиняется общим правилам сравнения фактически полученных результатов с нормативными или стандартными по содержанию. Прямой контроль качества в лаборатории возможен в виде самоконтроля сотрудников за соблюдением технологического процесса производства клинических, биохимических и прочих анализов. Этот контроль наиболее эффективен, поскольку его высокий уровень дает прекрасные результаты в динамике. С другой стороны, прямой контроль за уровнем исследуемого параметра в биологических результатах невозможен, т. к. его уровень заранее не известен и весьма индивидуален. Для решения этой проблемы проводится контроль точности и правильности техники анализа путем исследования пробы специального контрольного материала. Такие образцы биологических препаратов именуются стандартными. Они изготавливаются большими партиями, что позволяет использовать их во многих лабораториях, применяя унифицированные методики (слитая сыворотка замороженная или лиофилизированная, сыворотка, изготовленная промышленным путем с неисследованным и исследованным содержанием компонентов).
При экспертизе качества лабораторных анализов наиболее часто применяется контроль воспроизводимости или метод контрольных карт. При приготовлении контрольной сыворотки устанавливают содержание в ней компонентов. В связи с тем, что существуют определенные колебания изменчивости лабораторных результатов, определяют контрольные пределы исследования. Для этого каждое вещество или компонент определяют в контрольной сыворотке 20 раз в течение 23 недель. Полученный ряд показателей подвергают вариационной статистической обработке с вычислением следующих показателей:
М — среднее значение показателя;
S — среднее квадратическое отклонение или коэффициент дисперсии вариационного ряда;
V — коэффициент вариации.
После вычисления показателей, характеризующих вариационный ряд, производится вычисление контрольных пределов М плюс/минус 2S, в которых находится 95% всех значений вариационного ряда.
107,5 3S
105 2S
1S
100 M
1S
95 2S
92,5 2S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Рис. 5
Карта контроля качества (значения исследования хлоридов в ммоль/л)
После установления статистических параметров необходимо подготовить карту контроля качества, откладывая на оси абсцисс дни исследования, а на оси ординат концентрацию компонента в единицах. Через середину ординаты параллельно абсциссе проводят прямую, которая означает среднее значение М, а вверх и вниз от средней параллельно ей проводятся прямые по значениям +1S, +2S, +3S, –1S, –2S, –3S. Каждый результат, полученный при исследовании контрольного материала той же серии в последующие дни, отмечается на карте в виде точки и служит для оценки вопроизводимости лабораторных исследований.
Таким образом, 95% полученных результатов при должном выполнении требований технологии лабораторных исследований будут находиться в пределах М плюс/минус 2S, т. е. результаты 19 анализов из 20 должны находиться в таблице значений М плюс/минус 2S. При варианте нормального распределения Гаусса-Лапласа результаты должны равномерно распределяться выше и ниже значения М.
Контрольная карта дает возможность в достаточно наглядной форме выявлять ошибки в технологии производства анализов даже в тех случаях, когда результаты не выходят за принятые границы.
Кроме слитой сыворотки собственного производства, лаборатории могут использовать контрольные сыворотки промышленного приготовления с исследованным и неисследованным содержанием компонентов. Сыворотка с исследованным содержанием компонентов используется так же, как и неисследованная, различие состоит в том, что в ней М и S определяет фирма-изготовитель, и все исследованные значения теста с указанием метода исследования прилагаются в паспорте (например, изготовитель МП “АГАТ”, набор контрольных растворов гемоглобина “Биоконт ГД”). Аналогичные наборы можно заказать по следующим разделам лабораторной диагностики:
· гематология;· коагулология 1 и 2;· биохимия 1 и 2;· анализ мочи;· анализ гормонов;· микробиология.
Таким образом, сегодня существуют весьма реальные возможности проводить и контроль правильности с помощью сывороток со стандартным содержанием компонентов и уровнем параметров вариационного ряда этих компонентов. Экспертизу правильности целесообразно проводить в условиях хорошей сходимости результатов. Этот контроль осуществляется специально выделенным работником лаборатории в следующих случаях:
· если результаты исследования контрольного материала выходят за пределы М плюс/минус 2S;· если внедряется новая методика лабораторной диагностики;· если начато использование новой измерительной аппаратуры, новой партии реактивов и пр.
При этом следует сделать не менее 10 параллельных исследований методом, указанным в прилагаемой к контрольной сыворотке инструкции. Контроль правильности должен проводиться во всем диапазоне прямолинейного хода калибровочного графика, для этого используется контрольная сыворотка с нормальным и патологическим содержанием компонентов. Статистическим критерием в этом случае является средний показатель М и ее ошибка m. Кроме того для оценки правильности можно использовать следующие методы:
· добавок (внесение в биологическую жидкость точно взвешенного количества анализируемого вещества и последующее его определение);· смешивания проб (смешивания в разных соотношениях биологической жидкости с низкой и высокой концентрацией компонентов);· исследования биологических сред совершенно здоровых людей.
Кроме описанных ранее, можно применять методы, не требующие контрольных материалов:
· исследование параллельных проб (проводят исследование 10 случайных проб, причем каждую пробу исследуют дважды);· исследование случайной пробы (исследуются повторно 12 случайных параллельных проб в неделю);· исследования повторных проб (повторное исследование нескольких случайно отобранных проб);· исследование смешанной пробы (проводится исследование случайно выбранных из группы образцов А и В, производят смешение их одинаковых объемов (образец С) и проводят исследование всех трех образцов);· использование постоянных величин (использование карты со значением показателя концентрации компонента в пределах М плюс/минус S);· использование метода средних нормальных величин (использование карты со значением концентрации компонента в пределах М плюс/минус m);· межлабораторный эксперимент по контролю качества (лаборатории, систематически участвующие в межлабораторном эксперименте по контролю качества исследований, используют результаты эксперимента для оценки качества своей работы). Межлабораторный контроль качестваЦелью межлабораторного контроля качества является выявление систематических и случайных ошибок при контрольных исследованиях. Анализ контрольных проб должен включаться в обыденный ход работы лабораторий, производиться тем же персоналом, который выполняет повседневные исследования, и методами, аналогичными тем, которые используются лабораторией в повседневной практике. В системе межлабораторного контроля достаточно широко используется также статистическая обработка результатов исследования, целью которой является определение пределов выполнения контрольных исследований и выявление систематических и случайных ошибок. Кроме того, статистическая обработка материала экспертных исследований необходима для сравнимости участвующих лабораторий. Статистическая обработка проводится по следующим направлениям:
· группировка результатов по методам, используемым для определения того или иного компонента;· расчет в каждой группе средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (S), расчет пределов М плюс/минус 2S;· все результаты, выходящие за пределы М плюс/минус 2S, исключаются из дальнейших расчетов, а остальные служат для повторного вычисления новых М и S;· вычисленные таким способом средняя арифметическая и среднее квадратическое отклонение множества результатов служат для оценки сравнимости всех лабораторий в целом, а также для отдельных лабораторий.3.8 Система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощиВведение в России Закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” позволило предположить реализацию действенных механизмов контроля за качеством медицинской помощи. Между пациентом, который стал застрахованным по программе обязательного медицинского страхования, и ЛПУ появились страховые медицинские организации (СМО), призванные отстаивать права пациентов в получении ими качественной и безопасной медицинской помощи, т. е. обеспечить вневедомственный контроль КМП.
Трехлетний опыт работы здравоохранения Хабаровского края в условиях медицинского страхования свидетельствует о том, что усилия филиалов Хабаровского краевого фонда ОМС, временно выполняющих роль СМО, в области контроля качества медицинской помощи ограничиваются сферой их экономических интересов и в меньшей мере распространяются на другие аспекты качества. Анализ работы филиалов Фонда ОМС по вопросам экспертизы КМП показывает, что несмотря на отсутствие в России в течение длительного времени стратегии внедрения современных методов контроля КМП, позволяющих эффективно и с минимальными затратами сил и средств осуществлять отслеживание объемов и содержания работы ЛПУ по оказанию медицинской помощи населению, уровень экспертной работы стал весьма значительным.
Экспертами системы вневедомственной экспертизы качества стали, в первую очередь, сотрудники кафедр Дальневосточного медицинского университета, ведущие специалисты крупных ЛПУ края. В течение двух последних лет на базе Дальневосточного учебно-методического центра подготовки специалистов Федерального фонда ОМС ведется обучение экспертов КМП по специально разработанным программам. Объем экспертиз, осуществляемый страховщиками в 1994 году, составил 5,1% от числа оплаченных реестров (счетов) за оказанные медицинские услуги, в 1995 году объем экспертиз увеличился до 5,6%. Вся экспертная работа регламентирована “Временным положением об экспертизе качества медицинской помощи в Хабаровском крае”. С помощью этого документа обеспечено единообразие в подходах экспертов к тем или иным проблемам оценок, внедрены практика разрешения взаимных претензий между ЛПУ и филиалами Фонда ОМС, а также досудебное разбирательство конфликтов между субъектами ОМС.
Организация проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощиТехнология вневедомственной экспертизы имеет свои особенности и, в отличие от внутриведомственной экспертизы КМП, не носит сплошного характера. Отбор страховых случаев для экспертизы начинается на уровне Расчетно-экспертного центра (РЭЦ) филиала фонда ОМС (СМО) с первичного анализа реестров (счетов) за оказанные услуги. Деятельность РЭЦ регламентируется временным положением и специальной инструкцией. Этой инструкцией предусмотрены три уровня анализа реестров.
1. На первом уровне осуществляется технический контроль анализа реестров, в основном он касается полноты и правильности заполнения граф реестра, анализа маркировки номера и серии страхового полиса и выявления реестров пациентов, застрахованных в других территориях России и иностранных граждан. Не прошедшие первого уровня контроля по той или иной причине реестры не возвращаются в ЛПУ для доработки, реестры граждан России, застрахованных по ОМС в других территориях, передаются в отдел межтерриториальных расчетов Хабаровского краевого фонда ОМС для дальнейшего анализа. Все реестры маркируются по направлениям потоков их дальнейшего движения.
2. На втором уровне осуществляется анализ и сортировка реестров по классификатору отклонений, включающему несколько параметров:
· отклонения от стандартов качества по длительности лечения;· отклонения от стандартов стоимости лечения;· отклонения от стандартов исхода лечения (страхового случая).
В результате анализа длительности лечения отбираются реестры с короткими сроками пребывания, и их оплата осуществляется за фактически проведенные койко-дни; отделяются также реестры с длительными сроками пребывания, и часть из них отбирается для медико-экономической экспертизы первичных документов, а возможно, и очного осмотра пациента врачом-экспертом. Оплата реестров с длительными сроками пребывания осуществляется, как правило, по среднепрофильному тарифу. Отклонения от стандартов стоимости наблюдается весьма редко, чаще всего это страховые случаи редких заболеваний и состояний, нуждающихся в мобилизации сил и средств ЛПУ; оплата этих случаев рассматривается индивидуально. Отклонения от стандартов исхода заболевания рассматриваются в основном с позиции наличия летального исхода и ухудшения состояния пациента в том или ином страховом случае. Эти реестры в своем большинстве также подвергаются медико-экономической экспертизе. Основная же часть реестров после анализа второго уровня идет на оплату по среднепрофильным тарифам, утвержденным на текущий отрезок времени Краевым тарифным комитетом программы ОМС Хабаровского края.
3. На третьем уровне осуществляется анализ реестров, не прошедших второго уровня и отобранных по тем или иным причинам для возможного проведения медико-экономической экспертизы. На этом уровне решается вопрос о цели, задачах и направлениях проведения экспертизы по конкретным реестрам, отбираются реестры для проведения комиссионных экспертиз с участием трех и более специалистов разного профиля, включая экономистов, ревизоров, бухгалтеров и т. п.
После анализа реестров третьего уровня часть из них оплачивается, а вторая (большая) часть передается в отдел организации медицинской помощи застрахованным Филиала фонда ОМС, в составе которого работают специалисты по организации и реализации вневедомственной экспертизы КМП. Все они профессионалы, получившие подготовку по экспертизе качества и безопасности медицинской помощи, и имеют большой практический опыт работы в этом направлении. В отделах работают как врачи, так и специалисты других профилей, в частности, экономисты. Специалистами отдела уточняются цели, задачи, направления и осуществляется планирование сроков предполагаемых экспертиз, формируются экспертные группы, каждой из которых дается индивидуальное экспертное задание с четко сформулированными целями, задачами, направлениями и сроками проведения экспертизы.
Наиболее частым поводом для проведения экспертизы служат следующие варианты отклонений:
· нарушение договорных объемов медицинской помощи застрахованным гражданам;· жалобы и заявления застрахованных граждан, страхователей, отделов защиты прав потребителей и т. п. на нарушения договорных обязательств при оказании медицинской помощи;· отклонения от нормативов расходов на обеспечение пациентов лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения и диетическим питанием, установленными на данный период времени Тарифным комитетом территориальной программы ОМС;· несоблюдение правил и условий безопасности при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам;· случаи повторных госпитализаций;· летальные исходы пациентов в трудоспособных возрастных группах;· формирование новых патологических синдромов или состояний у пациентов в процессе оказания медицинской помощи и/или как ее следствие;· сроки лечения, превышающие стандартные на 30% и более.
Необходимо указать, что перечисленные варианты оснований для проведения экспертизы КМП следует рассматривать как основные, т. к. существующий опыт экспертной работы показывает, что оснований для проведения экспертизы КМП на самом деле значительно больше, и решение по ее проведению принимает, как правило, начальник отдела организации медицинской помощи застрахованным (начальник отдела вневедомственной экспертизы КМП).
В обязанности сотрудников этого отдела входит согласование сроков и объема проведения экспертизы с администрацией ЛПУ и/или управлений органов здравоохранения, согласование условий работы экспертных групп в ЛПУ и за его пределами.
На каждый страховой случай, подвергаемый экспертизе, эксперт обязан представить “Акт экспертной оценки качества лечения больного в системе ОМС”, где указываются виды экспертизы, экспертная выборка, паспортные данные пациента, клинический и другие виды диагнозов, даты начала и окончания лечения, анализ выполнения стандартов диагностики, лечения, результатов, УКЛ лечащего врача, УКЛ эксперта, подробное экспертное заключение, предлагаемые меры воздействия. Руководитель экспертной группы готовит общее (обобщающее) заключение по экспертному заданию в целом и все материалы экспертизы представляет начальнику отдела организации медицинской помощи застрахованным Филиала фонда ОМС, которым эти материалы утверждаются, а затем планируются сроки проведения совещания с администрацией и врачами ЛПУ, где проводилась экспертиза.
В проведении совещания принимают участие руководитель группы экспертов, при необходимости отдельные эксперты по направлениям экспертизы и, естественно, представители ЛПУ. Участники совещания знакомятся с результатами экспертизы, выслушивают взаимные предложения и замечания. При отсутствии соглашения по тем или иным Актам экспертной оценки администрация ЛПУ готовит “Претензию”, в которой обосновывает свое несогласие с выводами экспертной группы. “Претензия” направляется в Межведомственную экспертную комиссию, где и принимается окончательное решение. Практика экспертной работы показывает, что число “претензий” невелико, от 1 до 2 на каждые 100 случаев Актов экспертной оценки.
Таким образом, схему проведения вневедомственной экспертизы можно представить следующим образом (рис. 6).
Рис. 6
Схема проведения межведомственной экспертизы КМП
По итогам вневедомственной экспертизы могут быть назначены т. н. экономические санкции к ЛПУ, которые учитываются при ежемесячных взаиморасчетах по условиям договорных обязательств заказчика и исполнителя на оказание медицинской помощи застрахованным по программе ОМС в Хабаровском крае. Таким образом, экономические санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным гражданам медицинских услуг должного объема и качества. Размеры экономических санкций к ЛПУ разрабатываются и утверждаются Тарифным комитетом территориальной программы ОМС. Нерешенным на сегодня остается вопрос, из каких фондов выплачиваются экономические санкции, предъявленные к ЛПУ. Практика последних двух лет показала, что в условиях дефицита финансовых ресурсов руководители ЛПУ при предъявлении им экономических санкций по результатам экспертиз стараются решать проблемы за счет пациентов, уменьшая установленные Тарифным комитетом территориальной программы ОМС и без того низкие нормативы на питание и медикаменты, но ни в коем случае не за счет фонда оплаты труда.
В 90-х годах здравоохранение столкнулось с растущим дефицитом средств. Несмотря на все усилия органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, медицинских учреждений по пополнению ресурсной базы здравоохранения, дефицит средств нарастает, продолжается резкое ограничение ресурсов на оказание медицинских услуг. Именно поэтому руководители здравоохранения различного уровня должны сосредоточить свое внимание на выработке стратегии сохранения стабильного функционирования ЛПУ в условиях жесткого ограничения ресурсов. В этих условиях определенные надежды должны быть связаны с генеральными направлениями вневедомственной экспертизы, которая поможет выявить места неэффективного использования ресурсов здравоохранения и предоставить возможности разработки и внедрения ресурсосберегающих технологий в ЛПУ, работающих в системе ОМС в договорных отношениях.
Вневедомственная экспертиза КМП в Хабаровском крае проходит этапы становления, совершенствования и развития одновременно, поэтому в течение календарного года появляются нововведения, разрабатываются новые подходы, документы, меняются планы проведения экспертиз в тех или иных ЛПУ. Требует изменения и структура подразделений, осуществляющих экспертизу КМП застрахованных граждан. Наиболее целесообразной нам представляется построение следующей схемы службы вневедомственной экспертизы КМП:
Исполнительная дирекция
Территориального фонда ОМС
Отдел организации медицинской помощи
застрахованным | Начальник отдела 1
Главный специалист (врач, юрист) 2
Ведущий специалист (экономист, бухгалтер-ревизор) 2 |
| |
Филиалы фонда ОМС (Страховая медицинская организация)
Отдел вневедомственной экспертизы КМП | Начальник отдела 1
Главные специалисты (врач-терапевт, врач-хирург, врач-педиатр, юрист) 4
Ведущий специалист (экономист, бухгалтер-ревизор) 2 |
На уровне исполнительной дирекции территориального фонда ОМС должны решаться три основные проблемы:
· разработка концепции вневедомственной экспертизы КМП на территории субъекта федерации, обобщение опыта экспертной работы, разработка новых систем оценки КМП;· разработка программ подготовки специалистов для системы вневедомственной экспертизы КМП и обучение специалистов-экспертов по направлениям экспертизы;· управление системой вневедомственной экспертизы КМП на территории субъекта Федерации.
Что касается филиала фонда ОМС (СМО), то на этом уровне должны решаться проблемы, вытекающие из цели Отдела вневедомственной экспертизы КМП и критериев эффективности его функционирования:
· защита прав пациентов на получение должного объема и качества медицинской помощи;· реализация механизмов возмещения ущерба здоровью и трудоспособности застрахованных граждан, нанесенного по вине ЛПУ;· реализация механизмов рациональной, эффективной системы контроля за использованием финансовых средств ЛПУ.
В 1994 году в Хабаровском крае проведено 9566 вневедомственных экспертиз, а в 1995 году — 14400 экспертиз. Более 2/3 вневедомственных экспертиз составляют случаи оказания медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях, в то время как более 2/3 населения получают медицинскую помощь в ЛПУ амбулаторного профиля. В чем же дело? А дело в том, что если в стационарах налажен учет пролеченных больных, то в амбулаторно-поликлинических ЛПУ сегодня по сути дела нет полицевого учета застрахованных и нет индивидуального учета оказанных медицинских услуг. Сформировалась парадоксальная среда для того, чтобы максимально затруднить вневедомственный контроль за оказанием медицинской помощи пациентам амбулаторного профиля не только по качественным показателям, но и в большей мере по количественным (объемам оказанных услуг). Почти трехлетний опыт работы здравоохранения Хабаровского края в условиях реализации Закона “О медицинском страховании граждан в РФ” показывает, что эффективный вневедомственный контроль КМП застрахованным жителям Хабаровского края может быть осуществлен при скрупулезно налаженном индивидуальном учете застрахованных как страховщиками, так и территориальными поликлиниками, а также индивидуальном учете оказанных медицинских услуг. Такая система учета возможна только в автоматизированном режиме с применением автоматизированных рабочих мест в ЛПУ амбулаторного профиля.
Итоговые данные вневедомственной экспертизы КМП указывают на то, что система здравоохранения края финансируется по остаточному принципу, но функционирует по затратному. Для иллюстрации вышесказанного следует привести несколько примеров структурной диспропорции в здравоохранении края:
· на долю стационарной помощи приходится до 76% от объема расходов на здравоохранение в отличие от стран с передовыми системами, где эти расходы составляют от 35 до 50%;· доля врачей, работающих в системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), в крае составляет от 23 до 27% от общего числа врачей, в то же время в странах с передовыми системами здравоохранения их доля доходит до 70%;· уровень госпитализации в крае составляет от 20 до 24 на 100 жителей, в развитых странах этот показатель не превышает 17 на 100 жителей;· частота направлений пациентов участковыми врачами к узким специалистам составляет около 35% от числа первичных посещений, в развитых странах этот показатель составляет от 5 до 10%;· чрезмерное число госпитальных учреждений и больничных коек, высокая средняя длительность госпитального лечения (до 18 дней), перевод амбулаторных видов помощи в стационары, выполнение медицинскими учреждениями роли социальных учреждений (дома ребенка, дома престарелых, дома инвалидов) и многое другое увеличивают дефицит финансирования этой важной отрасли хозяйства Хабаровского края почти до 50%.
В то же время, несмотря на очевидные структурные диспропорции в системе здравоохранения края, продолжают оставаться приоритетными два вопроса:
1. Как и где найти дополнительные источники финансирования отрасли здравоохранения Хабаровского края? И в этой ситуации многие руководители ЛПУ вновь и вновь обращают внимание на тощие кошельки жителей края, пытаясь поправить свои дела за счет оказания платных медицинских услуг.
2. Кто и как будет контролировать расходы ЛПУ? И в этой ситуации появляется масса специалистов вновь и вновь проводить ревизионные проверки в ЛПУ, Территориальном фонде ОМС, контролировать бюджетный источник финансирования здравоохранения и т. п.
В то же время проблема преодоления структурных диспропорций в отрасли здравоохранения края остается на втором плане. Продолжаются “вялые” обсуждения структурных диспропорций, но не принимаются никакие реальные решения, хотя совершенно очевидно, что какого-либо существенного поступления средств в отрасль в ближайшее время ждать не приходится. Единственный выход из сложившегося положения — изменение структуры отрасли здравоохранения края с целью поисков источников экономии внутри системы, внедрение ресурсосберегающих организационных технологий, сохраняя при этом достойный уровень социальных гарантий населению края.
В качестве примера структурных диспропорций следует привести материалы внешней экспертизы КМП в Николаевском районе, где в 1994 году отношение расходов на стационарные виды помощи к амбулаторным составляло 89% к 11%, где в городских поликлиниках уже почти нет постоянных участковых врачей, работают совместители, в то же время стационарная служба укомплектована не в пример амбулаторной.
В качестве другого примера можно привести здравоохранение района им. Лазо, где в течение девяти месяцев в связи с аварией котельной не работает центральная районная больница, персоналу выплачивается заработная плата, а уровень профилактической работы в районе остается таким же низким, как и в предыдущие годы, роды принимаются в учреждениях г. Хабаровска, куда пациентки доставляются автотранспортом за 80-100 км.
Внешняя экспертиза КМП показала и то, что ретроспективный метод оплаты стационарной помощи за законченный случай госпитализации заставил стационары работать более интенсивно, но сразу увеличилась и доля госпитализированных пациентов амбулаторного профиля. По разным оценкам, эта доля составляет от 30 до 40% больных стационаров. Материалы экспертной проверки присутствия в стационарных отделениях ЛПУ края пациентов в воскресенье 22.05.95 показали, что в ЦРБ Буреинского района в отделениях находилось всего 76% пациентов от списочного состава, остальные были отпущены домой, в ЦРБ Ульчского района — 71,4%, в ЦРБ Хабаровского района — 69,5%, в Краевой клинической больнице № 1 г. Хабаровска, в сосудистом отделении — 72%, в 10-й городской клинической больнице г. Хабаровска, в пульмонологическом отделении — 56%. Аналогично выглядели многие другие ЛПУ стационарного профиля края. Эти материалы подтверждают то, в чем руководители ЛПУ не хотят признаться даже самим себе, т. е. что доля пациентов амбулаторного профиля в стационарах действительно составляет около 30-40%. В результате доля дорогостоящей стационарной помощи растет, а ПМСП, на уровне которой должно заканчиваться подавляющее число случаев лечения, финансируется рутинным методом, который дискредитировал себя много лет назад. Выход из создавшегося положения — в финансировании ПМСП по дифференцированному подушевому нормативу и повышении внимания структуре расходов и потерь средств системы здравоохранения, связанных с несбалансированностью уровней оказания медицинской помощи.
Анализ платежных документов (реестров) в 1995 году, проведенный на втором уровне анализа РЭЦ филиалов фонда ОМС, показал, что 72,3% пролеченных больных находились на стационарном лечении меньше, чем указано в стандартах КСГ. Таким образом, фактический материал указывает на то, что стандарты КСГ сегодня необходимо пересмотреть, поскольку уже в прошлом году средняя длительность стационарного лечения была занижена. По результатам внешней экспертизы реестров с занижением сроков госпитализации ниже 50% от стандарта КСГ, ЛПУ края в 1995 году предъявлены акты возвратных счетов на общую сумму 2,2 млрд. рублей. Кроме того, за низкое качество медицинской помощи в 2667 страховых случаях в 1995 году ЛПУ края предъявлено экономических санкций на сумму 267,739 млн. рублей.
Как должны быть использованы средства, не поступившие в ЛПУ в связи с низким качеством оказания медицинской помощи?
В соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Федеральным фондом ОМС 13.01.95 № 142, средства, полученные от экономических санкций, т. е. средства, остающиеся в СМО в виде неоплаченных счетов за некачественно оказанную медицинскую помощь застрахованным в системе ОМС, рекомендуется использовать:
· для устранения причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в ЛПУ (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и пр.); эти средства не разрешается использовать на оплату труда персонала ЛПУ;· для направления в резерв оплаты медицинских услуг;· для оплаты расходов на ведение дела страховой медицинской организации, и первую очередь, на организацию и проведение экспертизы КМП.
К сожалению, существующие в Хабаровском крае СМО не работают по обязательному медицинскому страхованию, и, следовательно, на них не распространяются нормативы указанной выше инструкции. В то же время филиалы Территориального фонда ОМС на территории Хабаровского края выполняют функции СМО, но на них также не распространяются нормативы указанной выше инструкции. Таким образом, изымаемые средства за некачественную работу ЛПУ в обезличенном порядке поступают на оплату медицинской помощи. Парадоксальность ситуации и в том, что в течение последних двух лет резко снизились ассигнования из бюджета на подготовку и переподготовку врачей и медицинских сестер, что не прибавит стабильности достигнутому уровню КМП в крае, не говоря о его росте.
Что касается нарушения стандартов КСГ по обследованию, лечению и правильности постановки диагноза, то уровень отклонений от стандартов, по данным внешней экспертизы, составил соответственно 43,2, 33,2 и 23,6%. Осложнения, где четко установлена причинно-следственная связь с медицинским вмешательством, составляют 2% от всех проведенных экспертиз, что значительно меньше, чем в предыдущем году.
Структура осложнений медицинских вмешательств1. Осложнения произведенного аборта — 124 случая (42%), в том числе:
· остатки плодного яйца — 108 случаев;· послеабортный эндометрит — 6 случаев;· перфорация матки — 2 случая.
2. Нагноение послеоперационной раны — 73 случая (25%).
3. Постинъекционный абсцесс — 46 случаев (16%).
4. Прочие осложнения — 41 случай (13,9%), в том числе:
· послеродовые кровотечения — 8 случаев;· экстирпация матки — 2 случая;· перфорация кишечника — 2 случая;· пневмоторакс после плевр. пункции — 1 случай.
5. Постинъекционная флегмона — 3 случая (1,55%).
6. Осложнения фиброгастроскопии — 3 случая (1,55%).
В 1995 году в РЭЦ филиалов Территориального фонда ОМС поступило 3080 реестров с летальным исходом, что к общему числу оплаченных реестров стационарных больных составило 1,6%. Проведено по случаям летальных исходов 812 экспертиз, что ко всему объему внешних экспертиз составило 26,4%.
По результатам внешней экспертизы в 1995 году выявлены наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи, предопределившие летальные исходы страховых случаев.
Лечебные и диагностические дефекты оказания медицинской помощи:
· несвоевременная диагностика заболеваний, неадекватное лечение;· необоснованно длительное пребывание пациента в приемном отделении без оказания должной медицинской помощи, недиагностированные заболевания;· проведение не показанных лечебных манипуляций.
Организационные дефекты оказания медицинской помощи:
· транспортировка нетранспортабельных больных;· отсутствие преемственности при оказании помощи больным с отравлениями неизвестным ядом, патологией беременности и родов, хирургической патологией;· недостаточный уровень организации переливания крови и ее препаратов.
В виде эффекта проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ края хотелось бы видеть создание и внедрение новых программ по ресурсосбережению, усиление внутриведомственного контроля за расходованием медикаментов, улучшение диетического питания больных, внедрение автоматизированных рабочих мест по учету оказанных услуг в ЛПУ амбулаторного профиля и т. п. К сожалению, пока этого не происходит. Главным препятствием сегодня в этом вопросе становится кадровый состав руководителей многих ЛПУ Хабаровского края.
Таким образом, дальнейшее развитие системы вневедомственной экспертизы КМП является ведущей проблемой обязательного медицинского страхования как с позиции защиты прав застрахованных, так и с позиции рационального использования финансовых средств в ЛПУ. Вневедомственный контроль КМП не должен подменять внутриведомственный контроль КМП, а в определенной мере дополнять последний. Практика же последних трех лет показывает, что во многих ЛПУ края внутриведомственный контроль по сути дела отсутствует, и незаполненную “нишу” занимает экспертиза страховщиков.
Акт экспертизы, экспертное заключение, выводы эксперта, экспертные рекомендацииОсновным условием эффективной работы экспертов КМП является наличие единой методики оценки КМП, позволяющей выявить врачебные ошибки, нерациональное использование ресурсов ЛПУ, отступление от стандартов организационных и медицинских технологий, а также определить и устранить разногласия между сторонами экспертизы КМП, т. е. между экспертами СМО и врачами ЛПУ.
Для единообразия подходов к технологии экспертизы создается Акт (протокол) экспертизы в виде формализованного документа, в котором заложен алгоритм экспертизы КМП. В начале Акта должен быть указан инициатор (заказчик) экспертизы КМП, вид экспертизы, фамилия, имя и отчество пациента, его пол, возраст, время и место оказания медицинской помощи, фамилия, имя и отчество лечащего врача, наименование и номер медицинского документа, диагноз заболевания, фамилия, имя и отчество эксперта. Затем следуют поэтапное, формализованное описание экспертизы, экспертное заключение, экспертные рекомендации, меры экономического воздействия по результатам экспертизы страхового случая. Акт экспертизы скрепляется личными подписями эксперта/экспертов и копия его хранится в архиве отдела вневедомственной экспертизы КМП СМО. Акт экспертизы может быть предъявлен по официальному запросу суда, органа управления здравоохранения территории и профессиональной ассоциации врачей. Акт экспертизы может являться основой для последующих экспертных документов, использоваться при проведении повторной экспертизы страхового случая.
Акт экспертизы, как правило, заканчивается экспертным заключением, в котором выделяются наиболее значительные врачебные ошибки и перечисляются их последствия. Выводы эксперта указывают на причинно-следственные связи врачебных ошибок и изменений состояния пациента. Что касается рекомендаций эксперта, то эта часть Акта экспертизы заполняется не всегда в каждом акте, а зачастую эти рекомендации делаются по результатам экспертизы нескольких десятков страховых случаев. В случае комиссионных экспертиз КМП рекомендации даются в каждом акте.
Акт экспертизы может применяться как аналог первичного документа для статистического контроля технологического процесса (СКТП) в ЛПУ, поскольку является формализованным отражением медицинских технологий, где концентрируются данные о большинстве отклонений от соблюдения стандарта процесса и результата в связи с особенностью отбора страховых случаев для экспертизы.
Внедрение обязательного медицинского страхования в крае подразумевало привлечение дополнительных и экономию имеющихся ресурсов здравоохранения для обеспечения застрахованных граждан медицинской помощью достаточного объема и надлежащего качества. Одной из главных причин нерационального использования имеющихся ресурсов здравоохранения, как ни парадоксально, являются врачебные ошибки, причинам возникновения которых до настоящего времени не уделялось достаточного внимания. Практика вневедомственной экспертизы высветила проблему врачебных ошибок, появилась потребность в соответствующем классификаторе, выявлении причинно-следственных связей между врачебными ошибками и затратами на оказание медицинской помощи отдельным пациентам, персонификации врачебных ошибок в связи с аттестацией врачей и сертификацией врачебной деятельности и многое другое. В этой связи проблема врачебных ошибок, как одна из причин низкого КМП, требует пристального внимания и отдельного рассмотрения в контексте вневедомственной экспертизы КМП.
4. Врачебные ошибки. Причины и следствия
В некоторых страховых случаях лечение не всегда приводит к ожидаемому результату. Нередко уровень развития медицинской науки не дает возможности ранней диагностики определенных нозологических форм, а диагностика в поздних стадиях развития заболевания не гарантирует успеха лечения. Однако нельзя сбрасывать со счетов и того, что неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями врача, другого медицинского персонала, которые в той или иной мере влияют на исход патологического процесса.
Учитывая особенности практической деятельности врача-лечебника, следует представлять всю сложность его положения при определении правильного диагноза и назначении адекватного лечения у определенной группы пациентов, когда врач имеет дело со случаями казуистики, атипичным течением заболевания, не располагает достаточным временным промежутком для диагностики и т. п. В связи с этим в практической деятельности врача, даже при самом его добросовестном отношении к работе, высоком уровне квалификации, возможны ошибки в диагностике и лечении. Причем ошибки врача и медицинской сестры могут повлечь за собой весьма тяжелые и непоправимые последствия для пациента.
Таким образом, врачебная ошибка — это заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного пациента или недостатком знаний и опыта самого врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Экспертиза взаимоотношений между пациентом и профессионалами, оказывающими ему медицинскую помощь (врачами, медицинскими сестрами и пр.), является одной из наиболее сложных проблем экспертной деятельности вообще, поскольку эти взаимоотношения настолько многогранны, что довольно часто бывает сложно установить достоверность причинно-следственных связей между правильностью действий врача, другого медицинского персонала и исходом заболевания. С другой стороны, существует достаточно много случаев неблагоприятных исходов, предопределенных теми или иными отклонениями от медицинских или организационных технологий, допущенных врачами и медицинским персоналом.
Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом, т. е. это ошибки в процессе оказания медицинской помощи, который состоит из процесса диагностики, лечения и других составляющих всего спектра взаимоотношений врача и пациента.
4.1 Ошибки процесса диагностикиСам по себе процесс диагностики состоит из нескольких этапов:
· оценка жалоб и симптомов;· постановка предварительного диагноза;· дифференциальная диагностика;· постановка клинического диагноза.
Первый этап диагностики это оценка жалоб и симптомов, он начинается с первых минут взаимоотношений врача с пациентом. Врач должен быть готов ко всему, поскольку возможны любые болезни, любые проблемы, любые неожиданности. В этой ситуации врач, как правило, концентрирует свое внимание на основной (ведущей) жалобе пациента, которая в последующем служит стержнем всего диагностического процесса, а оценка симптомов является фундаментом для предварительного диагноза. На первом этапе причинами врачебных ошибок чаще всего являются:
· неспособность врача распознать ведущей жалобы и истинной цели обращения пациента за медицинской помощью;· неумение ясно определить природу выявленных симптомов и жалоб;· неумение критически оценить достоверность полученных сведений, выявить основные и отбросить побочные;· недооценка невербальной информации;· нежелание переоценки значимости ведущей жалобы и замены ее на другую в процессе оценок.
Практика экспертизы показывает, что на первом этапе диагностики совершается достаточно большое число ошибок, в качестве типичного примера приводим материалы следующей экспертизы КМП. Больная С., возраст 9 месяцев, до момента заболевания росла и развивалась нормально, регулярно посещала детскую поликлинику, осматривалась врачом, получила все положенные по возрасту прививки.
Заболела остро, отмечался подъем температуры до 39 градусов, кашель, насморк. Со второго дня, на фоне амбулаторного лечения ампициллином внутрь, температура тела нормализовалась, но сохранялся кашель, одышка до 62–68 в 1 минуту в покое, потливость, отсутствие аппетита. На 5 сутки от начала заболевания, на фоне нормальной температуры тела ребенок стал беспокойным, мать отмечает у него появление “стонущего” дыхания ночью. Врачом бригады скорой помощи ребенок доставлен в детскую клиническую больницу, где дежурный врач, ознакомившись с амбулаторной картой ребенка, выслушав мать, осмотрев ребенка, выявил у него одышку до 70 в 1 мин., ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого. Расценив эти симптомы на фоне нормальной температуры, как проявления банальной пневмонии, направил ребенка на рентгеновское обследование в плановом порядке.
Через 4 часа в рентгеновском кабинете поликлиники при производстве рентгенограммы состояние ребенка резко ухудшилось, появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, поднялась температура тела до 40 градусов, в проекции левого легкого дыхание не прослушивалось. Ребенок доставлен в реанимационное отделение детской клинической больницы с диагнозом: напряженный пиопневмоторакс слева на фоне левосторонней деструктивной пневмонии. В реанимационном отделении произведена плевральная пункция слева с последующим ее дренированием по Бюлау, левое легкое расправилось, дальнейшее течение пневмонии без осложнений. Ребенок выписан домой на 23 день госпитализации.
В этом примере демонстрируется неумение дежурного врача оценить природу выявленных жалоб и симптомов, в частности, им неправильно оценены наличие “стонущего” дыхания, одышки до 70 в 1 минуту и наличия ослабления дыхания слева, поскольку, в большинстве случаев, “стонущее” дыхание в сочетании с одышкой и ослаблением дыхательных шумов в проекции легкого встречается при осложненных формах пневмонии у детей раннего возраста в виде тех или иных вариантов поражения плевры, которые требуют срочной рентгеновской диагностики и госпитализации для интенсивного лечения.
Вторым этапом диагностики является постановка предварительного диагноза. Как правило, идет сопоставление симптомов у конкретного пациента с симптомами типичного варианта нозологической формы. Этот процесс сопоставления также называют эвристическим приемом типизации. К сожалению, не все врачи достаточно четко представляют симптоматику типичного течения даже наиболее распространенных заболеваний, однако для большинства опытных врачей это не является проблемой, и ошибки совершаются в связи с рядом трудностей, прежде всего это:
· неполная и нетипичная клиническая картина;· встреча со случаем казуистики;· нежелание пациента рассказывать о наличии у него той или иной симптоматики.
Предварительный диагноз имеет большое значение в практической деятельности врача, поскольку, являясь рабочей гипотезой, он предопределяет достаточно быстрый выход на правильный окончательный диагноз, своевременно начатую патогенетическую терапию и благоприятный исход заболевания во многих случаях. К сожалению, в течение последних лет все реже и реже встречается типичное течение даже самых распространенных заболеваний, что ставит практикующего врача в сложное положение при постановке предварительного диагноза. Примером врачебной ошибки на этапе постановки предварительного диагноза служат материалы следующей экспертизы КМП.
Марина К. 12 лет, заболела остро через две недели после перенесенной ангины, когда на фоне удовлетворительного состояния появились боли в животе, преимущественно в области пупка и правой подвздошной области. Девочка была осмотрена достаточно опытным хирургом районной больницы, который заподозрил острый аппендицит. При осмотре пациентки отмечались увеличенные до 2 степени миндалины, мелкоточечная необильная, единичная, розового цвета сыпь на разгибательных поверхностях плеч, предплечий и голеней, вокруг коленных суставов. При осмотре живота выявлена значительная болезненность в области пупка, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В сердце и легких патологии не выявлено.
Был определен предварительный диагноз: острый аппендицит, в сделанном анализе крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи патологии выявлено не было.
Через три часа после поступления в хирургическое отделение больная была прооперирована, ей была сделана аппендектомия, однако в ходе операции на брюшине была отмечена мелкоточечная геморрагическая сыпь и небольшое количество мутного выпота в брюшной полости. Послеоперационный период протекал тяжело, на фоне лихорадки, нарастания кожно-геморрагического синдрома и последующего развития клиники типичного гломерулонефрита с нефритическим компонентом. Через 10 дней от начала заболевания девочка была переведена в детскую клиническую больницу, где ей был установлен диагноз: геморрагический васкулит, осложненный острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом и нарушением функции почек. Следует отметить, что морфологическое исследование червеобразного отростка, удаленного во время операции, не подтвердило предварительного диагноза острого аппендицита.
Проведенная экспертиза данного случая выявила ошибку врача, допущенную при постановке предварительного диагноза, который не придал значения наличию кожных высыпаний после перенесенной ангины и ошибочно расценил болевой абдоминальный синдром. Последний был вызван не воспалением червеобразного отростка, а геморрагическими высыпаниями на брюшине и слизистой кишечника. В последующем, при полном развертывании клинической картины, проведении исследования свертывающей системы крови постановка диагноза геморрагического васкулита не представляла значительных трудностей.
Третьим этапом диагностики является дифференциальный диагноз, т. е. анализ альтернативных версий, придание каждой из них определенного веса вероятности, отбрасывание маловероятных и выделение нескольких наиболее вероятных диагнозов для детального рассмотрения. Проводя дифференциальную диагностику, врачи пользуются эвристическим приемом мобилизации памяти, т. е. врач при обдумывании диагноза использует определенную систему в виде анализа механизмов патогенеза, свойственным определенным заболеваниям или группам заболеваний. Практика системного поиска нужного заболевания или группы заболеваний помогает врачу в короткие промежутки времени проанализировать значительное число вероятных диагнозов.
Врачебные ошибки на стадии дифференциальной диагностики могут возникнуть по следующим причинам:
· наличие симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания;· наличие атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний;· наличие симптоматики заболевания, встречающегося как казуистика;· наличие проявлений нескольких заболеваний у одного пациента.
Опытные врачи при проведении дифференциальной диагностики способны составить весьма длинный список возможных диагнозов, причем их намного больше, чем они в состоянии проверить. Следовательно, самое трудное в дифференциальной диагностике это решить, какие именно версии необходимо подвергнуть проверке, т. е. на каких главных направлениях сосредоточить лабораторную, инструментальную и прочую диагностику.
Примером неудачно проведенной дифференциальной диагностики опытным врачом-невропатологом клиники могут служить данные следующей экспертизы.
Больная Н. 46 лет находилась на даче в пригородной зоне г. Хабаровска, где ее 5 июня укусил клещ в левую подлопаточную область, после чего на месте укуса сформировалась клещевая эритема до 20 см. в окружности. На 3 сутки появилась вялость, слабость, астенический синдром. Противоклещевой иммуноглобуллин не вводился из-за наличия аллергической предрасположенности у пациентки.
Через 18 дней после укуса клеща появилась лихорадка до 38,5 градуса, головная боль, тяжесть в затылке. 26 июня госпитализирована в неврологическую клинику с подозрением на клещевой энцефалит. В процессе обследования пациентка отказалась от производства анализа ликвора, а в анализах мочи была выявлена лейкоцитурия до 46 в поле зрения, что расценено как проявления обострения хронического пиелонефрита. На 6 сутки после госпитализации лихорадка, головная боль, тяжесть в затылке исчезли, сохранялся только астеновегетативный синдром. Больная выписана из неврологической клиники через две недели после госпитализации с диагнозом: хронический пиелонефрит стадии обострения. Диагноз клещевого энцефалита был снят. Клещевая эритема сохранялась до конца июля.
Через 2 месяца после укуса клеща появились боли в коленном суставе справа, затем боли мигрировали в голеностопные и лучезапястные суставы, боли характеризовались непостоянством, летучестью и асимметрией. Утренней скованности не наблюдалось. Проведенное обследование крови, мочи, ЭКГ, патологии не выявило. Внешняя экспертиза страхового случая, проведенная по инициативе страховщиков, показала ошибочность трактовки симптомов у пациентки в начале заболевания и недостатки дифференциальной диагностики в неврологической клинике. Привлеченный к экспертизе врач-инфекционист указал, что начало заболевания и последующее его развитие укладывается в симптоматику, характерную для диагноза “боррелиоз”, который достаточно часто встречается в Хабаровском крае. Проведенное исследование сыворотки крови подтвердило наличие высокого титра антител к Borrelia burgdorferi.
Приведенный выше пример показывает незнание врачами неврологической клиники распространенной краевой патологии, которая в последние годы встречается все чаще. Она требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с другими инфекционными заболеваниями, переносчиками которых являются иксодовые клещи. Эта ошибка является типичной для врачей “узких” специальностей.
Четвертым этапом диагностики является постановка клинического диагноза. Клинический диагноз формируется после постановки предварительного диагноза и анализа списка альтернативных ему версий. Анализируя альтернативные версии, врач опирается на эвристический прием, который называется приемом проверки гипотез. Гипотетический диагноз или принимается или отбрасывается, а в качестве диагностического теста зачастую используется т. н. золотой стандарт или эталонный тест, который позволяет исключить или установить диагноз. Таких эталонных тестов сегодня известно достаточно много. Например, это коронарная ангиография для подтверждения или исключения поражения сосудов сердца, биопсия печени при циррозе и т. п. Однако использование эталонных тестов в качестве первичного бывает весьма дорого, непрактично и опасно для жизни пациента.
В России в связи с перепроизводством специалистов с высшим медицинским образованием, не все из которых имеют соответствующую рабочему месту квалификацию, а также в связи с возникшими в последние годы методологическими вопросами формирования клинического диагноза, появилась проблема обоснованного назначения тех или иных видов обследования, т. е. проблема “избыточного обследования”. До сих пор некоторые врачи используют термин “полное обследование”, оправдывающее проведение множества тестов, осмысленность которых не является очевидной. Выражения типа “для прокурора...”, “заподозрил — проверь...”, “пока пациент в больнице...” и подобные им не служат правильной диагностике и адекватно назначенному лечению, а соответствующие действия в значительной мере тяжелым бременем ложатся на бюджет больницы. Другой причиной избыточного назначения диагностических процедур и тестов является соблазнительный мотив “для спокойствия пациента”, когда врач назначает заведомо ненужное обследование, которое может стать причиной возникновения нового патологического синдрома или состояния. Пристальное врачебное наблюдение обеспечивает спокойствие лучше любых диагностических процедур или тестов.
В большинстве случаев при постановке клинического диагноза врач стоит перед решением вопроса: заканчивать или продолжать обследование?. Зачастую ответ на этот вопрос весьма труден. С одной стороны, если речь идет об онкологической патологии, то клинический диагноз без морфологического исследования обычно не ставится, поскольку только после получения результатов биопсийного материала приступают к полихимиотерапии. С другой стороны, лечение многих заболеваний можно начинать, не дожидаясь результатов морфологического исследования, а основываясь на предварительном диагнозе и ориентируясь затем на реакцию больного на лечение. Таким образом, существует некая грань, за которой имеется уверенность в предварительном диагнозе, позволяющем начать лечение. Для каждого заболевания это своя грань, она зависит от трудности диагностики и вероятности отрицательного результата начатого лечения.
Значительные трудности при постановке клинического диагноза представляет проблема “норма и патология”. Интерпретируя результаты физикального исследования, врач должен учитывать, что нередко встречаются варианты нормы, которые легко путают с патологией, особенно часто этим грешат “узкие” специалисты. Существующие сегодня подходы в определении нормы и патологии у некоторых неонатологов и невропатологов-педиатров готовы свести до 90% детей, проживающих в Хабаровском крае, в третью группу здоровья. Только чтение клинического диагноза такого специалиста занимает значительное время, а ведь за таким сложным диагнозом стоит не менее сложное лечение, которое, как правило, родители не выполняют. В последующем, с течением времени, этот сложный диагноз интерпретируется в форме “слава Богу, не подтвердилось...”, “благодаря проводимому лечению...”, “лучше пере, чем недо...” и т. п., но ведь истрачены средства на диагностику и лечение, ребенок вовремя не привит и рискует заболеть банальными инфекционными заболеваниями, нанесена моральная травма родителям. Проблема гипердиагностики в неонатологии и перинатальной неврологии стоит рядом с той проблемой, что этими же специалистами своевременно не ставятся клинические диагнозы весьма распространенных и ясно клинически очерченных заболеваний сразу после рождения или в раннем возрасте, поздняя же их диагностика не позволяет добиться достаточно успешных результатов лечения.
Примерами трудностей интерпретации результатов физикального исследования могут служить следующие. Так, до 5% здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причем разница диаметров может достигать 2 мм. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Если не распознать изменчивость нормы, то можно совершить ошибку в диагностике. Вариант нормы, характеризующийся отсутствием углубления диска зрительного нерва и даже слабой нечеткостью контуров диска, можно ошибочно принять за признаки повышенного внутричерепного давления. Однако выявление при этом венозной пульсации позволит отличить нормальное состояние от отека диска зрительного нерва и т. п.
Ошибок в процессе постановки клинического диагноза совершается великое множество, но большинство из них анализу не подвергается в силу несовершенства системы внутриведомственной экспертизы КМП, а вневедомственная экспертиза анализирует лишь отдельные, наиболее тяжелые случаи.
В качестве примера врачебной ошибки при постановке клинического диагноза приводим данные внешней комиссионной экспертизы, проведенной в 1995 году. Этот страховой случай закончился регрессным иском пациентки к ЛПУ. В результате судебного разбирательства ответственность ЛПУ за ненадлежащее оказание медицинской помощи была доказана, и с ЛПУ взыскано более 50 млн. рублей в пользу больной, пострадавшей от врачебной ошибки.
Пациентка М. 32 лет обратилась в ЛПУ 18.11.94 в связи с необходимостью прохождения медицинского осмотра, жалоб не предъявляла, чувствовала себя здоровой. В процессе прохождения профилактического осмотра у пациентки в анализе крови было выявлено снижение уровня гемоглобина до 108 г/л при уровне эритроцитов 4,09 млн./л. 23.11.94 осмотрена терапевтом и направлена на повторный анализ, где уровень гемоглобина оставался прежним. Для выяснения причины снижения гемоглобина врач-терапевт для “полного комплексного обследования” назначает фиброгастродуоденографию, УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, ректороманоскопию, ирригоскопию и осмотр гематолога.
05.12.94 в хирургическом кабинете ЛПУ производится ректороманоскопия. Заключение: патологии не обнаружено. Непосредственно во время процедуры пациентка почувствовала боль в животе, на что обратила внимание врача-хирурга, производившего ректороманоскопию, но тот не придал этому значения, объяснив неприятные ощущения пациентки сложностью процедуры. В последующие дни у 32-летней женщины, чувствовавшей себя до обращения в ЛПУ совершенно здоровой, развился перитонит. 07.12.94 она была госпитализирована в хирургическое отделение ЛПУ по экстренным показаниям, клинический диагноз: “Ятрогенная перфорация сигмовидной кишки. Нижнеэтажный каловый перитонит. Хроническая анемия”. Проведена операция лапаратомия, экстериоризация участка сигмовидной кишки с повреждением, дренирование брюшной полости. Эндотрахеальный наркоз. В послеоперационном периоде у больной развился острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности.
После выписки из хирургического стационара пациентка длительное время находилась под наблюдением у хирурга в поликлинике в связи с контролем за функционированием колостомы и посттромбофлебитическим синдромом левой нижней конечности. Осенью 1995 года проведено плановое оперативное вмешательство с целью восстановления проходимости толстого кишечника, операция завершена успешно, проходимость кишечника восстановлена, железодефицитная анемия после лечения железосодержащими препаратами купирована. Источником технической ошибки хирурга при производстве ректороманоскопии было признано грубое манипулирование тубусом ректоскопа во время производства процедуры. Однако первоисточником ошибок следует признать стремление врача-терапевта к “полному комплексному обследованию” для постановки клинического диагноза. Для уточнения характера анемии достаточно было определить уровень сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и расспросить пациентку об уровне кровопотери при menses, которые и наблюдались у нее во время прохождения медицинского осмотра.
В какую сумму обошлось оказание медицинской помощи застрахованной гражданке в связи с развитием нового патологического состояния в результате врачебной ошибки, к сожалению, не подсчитывалось, в какую сумму вылились выплаты в связи с временной утратой трудоспособности — также неизвестно, поскольку это не входило в задачи экспертизы. Следует отметить, что даже ориентировочный уровень этих расходов весьма велик. Судом же оценивался только материальный и моральный ущерб, нанесенный пациентке М.
Еще одним примером врачебной ошибки при постановке клинического диагноза служит вневедомственная экспертиза, проведенная по случаю летального исхода лечения 15-летней больной в одной из клиник г. Хабаровска.
Больная К. 15 лет обратилась в поликлинику 07.10.94 к врачу-терапевту с жалобами на сильные боли в правой половине грудной клетки, лихорадку до 38,4°C. В области правой половины грудной клетки наблюдалась гиперемия, пузырьки, заподозрен простой герпес, и больная была направлена к врачу-дерматовенерологу, который назначил местное лечение. В этот же день больная осмотрена врачом-травматологом, который поставил диагноз: ушиб грудной клетки. Таким образом, после осмотра двух специалистов пациентка оставлена дома под наблюдением участкового терапевта. В последующие дни состояние больной не улучшалось, лихорадка до 38 градусов, сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. 10.10.94 ребенок осматривается заведующим пульмонологическим отделением ЛПУ, который заподозрил флегмону мягких тканей и направил его к хирургу приемного отделения, который отверг этот диагноз.
Состояние больной ухудшалось. 10.10.94 пациентка осмотрена дома другим врачом-терапевтом, который в области правой половины грудной клетки обнаружил припухлость размером в “детскую головку”, очень болезненный при пальпации. В этот же день больная направлена на консультацию в инфекционное отделение, где отвергнут диагноз простого герпеса, поскольку герпетических изменений нет, а имеется массивная зона гиперемии в области правой половины грудной клетки с синюшно-багровыми пятнами. В этот же день девочка госпитализирована в терапевтическое отделение клиники, где при обследовании выявлено: в анализе крови — токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при лейкоцитозе 14,2 тыс., на рентгенограмме органов грудной клетки очаговая инфильтрация в средней доле правого легкого. Произведена пункция инфильтрата в области правой половины грудной клетки, получен гной. 11.10.94 при явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности наступил летальный исход. За несколько часов до смерти пациентки был собран консилиум, который установил клинический диагноз: cепсис, септикопиемическая форма, острое течение. Флегмона мягких тканей правой половины грудной клетки. Правосторонняя очаговая пневмония. Полиорганная недостаточность.
Этот случай экспертизы в определенной мере типичен для последних лет, когда за анализом многих документов, объяснений, протоколов разборов, приказов и т. п. теряется лечащий врач, который должен ставить клинический диагноз, назначать лечение, привлекать специалистов-консультантов, собирать или настаивать на проведении консилиума. В конечном итоге, при анализе причинно-следственных связей заболевания девочки ретроспективно было установлено, что ребенок занимался спортом, после травмы правой половины грудной клетки образовалась межмышечная гематома, которая, нагноившись, и вызвала все описанные ранее клинические проявления, в том числе и сепсис.
Ранняя диагностика флегмоны и сепсиса в описанном случае (07-08.10.94) создавала перспективу для своевременного лечения и благоприятного исхода заболевания. Отсутствие лечащего врача, осмотры ребенка многими и, вероятно, квалифицированными специалистами давали им возможность высказывать свои суждения о диагнозе, но собрать воедино все мнения, провести системный анализ, установить причинно-следственные связи и выйти на постановку клинического диагноза в данном случае было просто некому.
4.2 Ошибки процесса леченияМногие профессионалы считают, что если врач прекрасный диагност, то это уже 90% успеха лечения. Диагноз сформулирован правильно, найдено определение состоянию пациента, решена основная задача, а последующее лечение это не больше, чем соблюдение общепринятых алгоритмов или готовых рекомендаций по лечению, т. е. процесс лечения это всего лишь аналогия выполнения рекомендаций поваренной книги. Эта ошибочная, по своей сути, точка зрения бытует у широкой медицинской общественности и наносит ущерб престижу профессии врача, а иногда отражается на здоровье пациентов, поскольку проведение лечебных мероприятий, выбор тактики лечения — процесс весьма сложный и динамичный. Следует констатировать факт, что в учебных программах процессу лечения традиционно отводится мало времени, особенно это находит свое отражение в программах подготовки врачей-интернов, ординаторов, аспирантов, а также в программах переподготовки специалистов всех профилей.
Допущенные в процессе лечения ошибки встречаются достаточно часто, но это не только отражение слабой подготовки специалистов. Следует отметить, что процесс лечения настолько многогранен, что его освоение требует многих лет практической работы, учебы, опять практической работы и опять учебы и так до бесконечности. M. R. Lipp в связи с этим некоторое время назад сказал: “Если Вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения или смерть больного, значит, Вы занимаетесь медициной недавно”. Я бы не хотел, чтобы приведенные слова известного в США специалиста принимались как истина в последней инстанции, но мой почти тридцатилетний личный опыт работы подтверждает его слова. К сожалению, ошибки чаще совершают молодые врачи, и это связано, в первую очередь, с отсутствием у них системного подхода к процессу лечения, логического перехода от одного этапа организации и осуществления лечения к другому. Эти этапы можно перечислить в хронологической последовательности:
· клиническое прогнозирование;· анализ и оценка эффективности и рентабельности альтернативных методов лечения;· оценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;· выбор тактического варианта лечения;· проведение лечебных мероприятий;· анализ промежуточных и конечных эффектов лечения.
Клиническое прогнозирование — весьма важный этап организации лечения, ставящий своей основной целью точную оценку вероятного прогноза состояния здоровья пациента без вмешательства врача. Такой подход даст возможность установить причинно-следственные связи возникновения того или иного заболевания, определить вероятность возникновения заболевания и предсказать будущее развитие заболевания и вероятный исход. Составляя индивидуальный прогноз, врач должен сопоставить его с известными данными наблюдения за группами подобных больных. Когда осуществлена оценка риска болезни у данного пациента или, если пациент уже болен, сформулирован индивидуальный прогноз, необходимо решить вопрос: “Какой метод лечения необходимо выбрать, чтобы за наименьшее время с минимальными затратами помочь больному”.
Ответ на этот вопрос можно получить, проведя анализ вероятной эффективности и рентабельности выбранного метода лечения или сравнение альтернативных вариантов. Как оценить эффективность того или иного метода лечения? Вопрос весьма непростой. Обычно мы полагаемся на рекомендации коллег, данные клинических испытаний метода в своей и других клиниках, а также на личный опыт. В еще недалекие времена существовали методы лечения, которые производили прорыв в прежних представлениях об излечиваемости тех или иных заболеваний, например, применение антибиотиков в 40-50 годах при лечении крупозной пневмонии. Из практики работы сегодняшнего дня можно привести поразительный лечебный эффект европейских протоколов полихимиотерапии острых лимфобластных лейкозов у детей в детском онкогематологическом центре г. Хабаровска. Однако каждому врачу необходим здоровый скептицизм в отношении новых методов лечения. Сегодня чудеса исцеления встречаются редко.
В своей повседневной работе в последние годы многим врачам все чаще и чаще приходится оценивать не только эффективность лечения, но и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах лечения. До внедрения в практику экономической самостоятельности ЛПУ, введения в действие Закона “О медицинском страховании граждан в РФ” финансовая сторона лечения ни в какой мере не касалась врача, это было уделом администрации клиники и экономистов. Сегодня все чаще и чаще практикующий врач стоит перед проблемой оценки рентабельности лечения больного с помощью того или иного метода.
Следующий этап организации и осуществления лечения — это этап безопасности. С этой позиции нельзя не согласиться с утверждением E. C. Lambert о том, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить”. В последние годы все чаще и чаще в качестве причины госпитализации указываются ятрогенные заболевания. Риск лечения чаще всего характеризуется двумя основными факторами:
· вероятностью наступления побочных эффектов;· тяжестью проявлений побочных эффектов.
Вероятность наступления побочных эффектов лечения врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает выбранный лекарственный препарат, его фармакокинетику, фармакодинамику и лечебный эффект. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия лекарственных препаратов неисчерпаем. Поэтому число назначаемых препаратов должно быть сведено к минимуму. Это одна из гарантий безопасности лечения.
Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов трудно связать с их применением, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Наблюдая в течение многих лет детей с тяжелыми ятрогенными заболеваниями в реанимационно-анестезиологическом отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, мне довольно часто приходилось решать вопрос, насколько связан тот или иной патологический синдром с приемом лекарственного препарата. Следует отметить, что во многих случаях ответа просто не находилось, т. к. большинство пациентов до поступления в РАО ДККБ уже получало 8-12 наименований лекарственных средств. Кроме того, в некоторых случаях один и тот же патологический синдром развивался от применения разных лекарственных средств. Примером может служить синдром Лайела, описанный мною с коллегами у детей различного возраста, на применение различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов.
Недооценка опасности самого лечения это ошибка, которая нередко служит причиной плохих результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний.
После анализа вероятной эффективности и безопасности лечения следует остановиться на тактике лечения. Прежде всего врач должен определить рекомендации по лечебным мероприятиям и довести их до пациента или его родственников, а при необходимости получить письменное согласие у пациента и/или доверенного лица на проведение тех или иных лечебных мероприятий.
Выработка тактики лечебных мероприятий — процесс, основанный на анализе выбранной методики и оценке вероятных последствий ее применения. Безусловно, практически невозможно просчитать все варианты, но выбрать несколько соответствующих конкретному заболеванию у конкретного пациента с учетом его индивидуальных особенностей — задача реально выполнимая. Масса тактических ошибок совершается в ситуациях, которые при ретроспективном анализе не выглядят безвыходными. Как правило, не учитывается исходное состояние здоровья пациента, возрастные особенности, технические возможности врача или категория ЛПУ.
В реальной ситуации рекомендации врача должны быть основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Врач должен показывать свое рациональное отношение к риску и не подвергаться эмоциям, т. е. он должен в количественном отношении оценить разные методы лечения, вычислить вероятность их эффекта у конкретного пациента и выбрать максимально эффективный. В некоторых случаях и врач, и пациент нерационально относятся к риску. Так, врач-терапевт настороженно относится к оперативным методам лечения, а пациент, ознакомленный с минимальной вероятностью смерти на операционном столе в результате изучения анестезиологического пособия, выберет консервативные методы лечения. Выбор обусловлен психологическими причинами, врач-терапевт и пациент в такой ситуации предпочтут медикаментозную терапию, поскольку она легче поддается контролю и не грозит, пусть редкими, но очень серьезными последствиями. Такой выбор может стать источником тактических ошибок.
Существуют и другие ситуации, когда при быстром ухудшении состояния пациента проводимое лечение не приносит ожидаемого результата, врач приобретает склонность к принятию рискованных решений, часто под давлением пациента и родственников. Профессиональные нормы, мнения коллег, традиции ЛПУ способны, в определенной мере, ослабить частоту принятия тактически необоснованных решений, но иногда они становятся источником ошибок.
В качестве примера ошибок, допущенных в таких ситуациях, следует вспомнить период середины 80-х годов, когда в одной из биологических лабораторий Грузии был изготовлен “противоопухолевый” препарат катрексиз печени черноморской акулы катран. Многие врачи, специализировавшиеся на лечении острых лейкозов у детей, в том числе и в Хабаровске, под прессом публикаций в газетах и требований родителей начали применение этого так называемого противоопухолевого препарата. Для всех без исключения пациентов это был печальный поворот в их судьбе. К сожалению, в тот момент ни профессиональные нормы, ни мнения коллег, ни традиции ЛПУ не смогли помешать этому рискованному шагу некоторых врачей. Сегодня про катрекс забыли все, даже тот шарлатан, который заработал на нем состояние, и уж тем более журналисты, создавшие катрексу шумную рекламу. Но я считаю, что эти ошибки следует помнить, поскольку периодически появляются сообщения о тех или иных “запатентованных и лицензированных” новейших методах лечения, дающих 100-процентную гарантию успеха.
Итак, если врачом тактика лечебных мероприятий выбрана, согласована с пациентом или его доверенным лицом, результат просчитан, то каковы все же шансы на успех? Вероятность успеха тем выше, чем выше профессиональный уровень выполнения выбранной тактики лечебных мероприятий.
Таким образом, следует рассмотреть следующий этап организации и осуществления лечения — этап лечебных мероприятий, который зависит от нескольких составляющих:
· скрупулезного выполнения пациентом назначений врача;· изменения образа жизни и привычек пациента;· выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при данной патологии;· соблюдения медицинским персоналом мер безопасности при проведении лечебных мероприятий.
Во многих ситуациях правильно выбранная тактика лечения, скрупулезно проводимые персоналом лечебные мероприятия не дают успеха, а в некоторых случаях состояние пациента даже ухудшается в ходе лечения. Что же происходит? Врачи слишком часто полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто —нет. Многие пациенты практически никогда не следуют рекомендациям врача. В нашей стране, когда на медицинских работников многие годы возлагалась не свойственная медицине ответственность за здоровье населения, многие пациенты считают, что состояние их здоровья это забота в первую очередь медицинских работников. Пример игнорирования пациентами рекомендаций врачей — курение более половины больных пульмонологических отделений, больных, страдающих облитерирующим эндартериитом.
Практически, не многие больные гипертонической болезнью, стенокардией меняют свой образ жизни, хотя, наверное, все они мечтают сделать это. Дозированные физические нагрузки, оздоровительная гимнастика, отказ от алкоголя, переедания это не очень тяжело для пациента, но мало кто из них выполняет эти рекомендации.
Что касается выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число врачебных и других ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП.
Анна К. 14 лет поступила в родильный дом 19.09.95 с диагнозом: первые нормальные срочные роды у юной первородящей. Через 4 часа пациентка родила живого, доношенного, здорового ребенка. В послеродовом периоде у нее развилось позднее послеродовое кровотечение, произведено ручное обследование полости матки, которое пациентка перенесла удовлетворительно. Учитывая наличие постгеморрагической анемии, дежурный врач решил перелить 300 мл. эритромассы. Состояние больной перед переливанием оценено как среднетяжелое. В этот же день в 16 час. 45 мин. перелито 330 мл. эритромассы В (111), RH положительной, а в 19 час. 30 мин. появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Поставлен диагноз: гемотрансфузионный шок, проведено повторное определение группы крови пациентки врачом-анестезиологом: А (11) Rh положительная.
Больная переведена в реанимационное отделение многопрофильной больницы, но на следующий день на фоне нарастающей сердечно-сосудистой и почечной недостаточности наступил летальный исход.
Проведенная вневедомственная экспертиза КМП установила, что врач акушер-гинеколог при поступлении пациентки ошибся в определении группы крови и зафиксировал это в журнале (В (111) Rh положит.), дежурный врач в нарушение стандартной инструкции не определила группу крови перед гемотрансфузией и не провела пробы на индивидуальную совместимость. Результатом врачебных ошибок стала гибель молодой матери.
Следует констатировать факт, что такие грубые ошибки происходят в тех ЛПУ, где полностью отсутствует внутриведомственный контроль КМП. Кроме ошибок врачей, в достаточной мере опасными для жизни пациентов могут быть ошибки, совершаемые медицинскими сестрами. Особенно тяжелы последствия ошибок среднего медицинского персонала в детских ЛПУ и родильных домах. Приводим данные экспертизы подобных случаев.
Марина С. 2, 5 лет была госпитализирована в хирургическое отделение ЛПУ с диагнозом: хроническое неспецифическое заболеваний легких, бронхо-обструктивный синдром. Проводилось бронхологическое обследование, антибактериальная и антиспастическая терапия. По показаниям пациентке проведена катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. В течение недели в катетер дважды в день вводились лекарственные препараты, проводились капельные вливания растворов, уход за катетером осуществляла медицинская сестра реанимационно-анестезиологического отделения ЛПУ.
При очередной процедуре ухода за катетером появилась необходимость смены пластыря, которым катетер крепился к коже. Подрезая ножницами пластырь, медсестра пересекла катетер и оставшаяся его часть мигрировала по ходу сосуда в правое предсердие. Таким образом, в результате ошибки медицинской сестры у пациентки возникло новое патологическое состояние: инородное тело (остаток полиэтиленового катетера) в полости правого предсердия. Через 9 месяцев в кардиохирургическом центре проведена операция по удалению инородного тела, исход операции успешный. По этому случаю было возбуждено уголовное дело.
Следующий случай экспертизы касается оказания медицинской помощи новорожденному ребенку.
Мария П. родилась от вторых нормальных, срочных родов с массой 3400. При осмотре врачом-неонатологом были выявлены изменения, которые потребовали ежедневных инфузий 10-процентного раствора глюкозы, что и производилось процедурной медицинской сестрой. На 7 сутки пребывания в родильном доме после начала капельной инфузии 10-процентной глюкозы ребенок стал беспокоиться, на что процедурная медсестра обратила внимание врача-неонатолога. После осмотра врачом инфузия была продолжена. Через 30 минут от начала инфузии развился тяжелейший геморрагический синдром, и ребенок погиб. Во флаконе вместо 10-процентной глюкозы находился 10-процентный хлористый кальций.
Чтобы добиться максимального успеха, врач должен систематически контролировать, корректировать и даже менять лечение с учетом динамики патологического процесса. Если же результаты оказываются ниже запланированных, то, вероятнее всего, были допущены нарушения технологии оказания медицинской помощи. Отступлениями от стандартов медицинских технологий “грешат” не многие врачи, но результаты этих нарушений бывают весьма опасными для пациента и сопровождаются повторными оперативными вмешательствами, длительными сроками лечения и весьма значительными затратами, направленными на устранение “брака” в работе. Примером такого варианта врачебной ошибки могут служить материалы экспертизы следующего страхового случая.
Больная Д. поступила в гинекологическое отделение клинической больницы г. Хабаровска 11.10.94 по направлению участкового акушера-гинеколога с диагнозом: множественная миома матки. 12.10.94 в плановом порядке была произведена операция в объеме экстирпации матки. 21.10.94 пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Морфологическое исследование подтвердило диагноз множественной миомы матки с дегенеративными изменениями в узлах.
Однако через 3 дня у больной появились боли при мочеиспускании, боли в животе. Она была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение 01.11.94 в связи с подтеканием мочи из влагалища при отсутствии произвольного мочеиспускания, т. е. образовался пузырно-влагалищный свищ, по поводу которого пациентка длительно лечилась и в стационарных, и в амбулаторных условиях, и только 24.03.95 произведена операция — экстраперитонеальная фистулография, ушивание раны левого мочеточника. Послеоперационный период протекал относительно гладко, и 20.04.95 больная была выписана домой.
Экспертиза проводилась сотрудниками медицинского института — урологом и акушером-гинекологом, которые нашли достаточно много отклонений от принятых технологий лечения, однако главной причиной возникновения ошибки при проведении оперативного вмешательства стало несоответствие квалификации врачей-членов операционной бригады сложности и объему оперативного вмешательства. Результатом этого стал высокий риск осложнений в ходе оперативного вмешательства, что и было подтверждено мнением эксперта о том, что во время операции 12.10.94 “Не осуществлялся контроль взаимоотношений удаляемой матки и мочевого пузыря”, а “После операции был зарегистрирован абсолютный симптом интраоперационной травмы мочевых органов, окрашивание мочи кровью”, попыток выяснения степени и уровня травмы бригада хирургов не предпринимала. В заключение эксперт отмечает, что интраоперационное осложнение и его последствия обусловлены недопустимо низким уровнем проведения операции и послеоперационого периода.
Приведенные материалы экспертизы еще раз показывают, что “врачебная ошибка” это досадный брак в работе ЛПУ, однако за всеми рассуждениями о праве врача на ошибку кроется несостоятельная с точки зрения логики позиция. Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, то она утрачивает свою гуманистическую природу, а следовательно, отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Следует рассматривать профессиональную ошибку врача не как его личное несчастье, а как горе для пациента и его родственников. Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам следует считать Н. И. Пирогова, который писал: “Я считал ... своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих”.
4.3 Ошибки взаимоотношений врача и пациентаВо все времена основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие. В России до сих пор бытует практика взаимоотношений врача и пациента, основанная на принципах патернализма. Врач “исключительно в интересах пациента” принимает решения, а пациент пассивно наблюдает за изменениями, которые происходят с ним самим в процессе лечения. Больной всецело доверяется врачу, врач заботится о нем, взаимоотношения основываются на слепой вере.
Изменения, происходящие в стране в последние годы, огромный поток информации из-за рубежа о взаимоотношениях врача и пациента, принятие новых законов “О медицинском страховании...”, “О защите прав потребителей”, “Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ” постепенно позволяют уйти от принципов патернализма во взаимоотношениях врача и пациента, перейдя к использованию принципов сотрудничества и взаимного доверия. Эти принципы можно свести к четырем главным компонентам:
· поддержка;· понимание;· уважение;· сочувствие.
Попытки многих врачей остаться с пациентами на уровне прежних взаимоотношений не всегда сопровождается успехом. Многие пациенты изменили свое мнение об отечественной медицине, врачах и медицинском персонале. К сожалению, сами медицинские работники зачастую поддерживают негативное мнение о себе.
Из опросов и общения со многими пациентами в последние три года мне пришлось открыть неожиданные для себя вещи. Как ни странно, но большинство больных не могли назвать фамилию, имя и отчество лечащего врача. На вопрос: “Кто же Вас лечил?”, звучал стандартный ответ: “Приходило на обход несколько врачей, за три недели лечения сменилось трое, последнего помню хорошо, такой в белом халате суровый, было видно, что он сильно торопился”. Пациенты, которых оперировали в ходе лечения, лучше помнили врача, который вел их после операции, но почти ничего не могли сказать о том, кто их оперировал. Что касается врачей, то картина здесь совершенно другая. Врачи, как правило, помнили большинство из своих пациентов, могли рассказать о составе семьи, месте работы, а иногда об особенностях характера больного. Я бы не хотел драматизировать ситуацию, но, на мой взгляд, в последние годы произошло дальнейшее разделение интересов медицинских работников и населения, что не улучшило их взаимоотношений.
Введение платных услуг в здравоохранении, наличие “черного рынка” медицинской помощи, резкое снижение бюджетного финансирования — все это отрицательно отразилось на взаимоотношениях врача и пациента, снизило уровень доверительных отношений. Сегодня больной не всегда уверен, что врач отстаивает его (пациента) интересы, особенно в случаях экспертизы временной и длительной потери трудоспособности. Не чувствуя поддержки со стороны лечащего врача в этих вопросах, пациент стоит перед выбором: или, будучи больным, не получить освобождение от работы, или усилить описание тяжести некоторых жалоб, симптомов и проявлений заболеваний и получить освобождение от работы. Поддержка означает то, что врач всегда найдет время для помощи больному в активизации его роли в лечебном процессе, как справедливо заметил R. Seltzer: “Хирург лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя”. Ошибки, совершаемые врачами в плане ограничения участия пациента в лечебном процессе, приводят к пассивному отношению последнего к лечению и затрудняют достижение результата. Можно привести массу примеров этому из области травматологии, когда пассивное поведение пациента, его минимальное участие в лечении, приводит к развитию контрактур, длительной потере трудоспособности, моральным и материальным издержкам.
С течением времени сроки непосредственного контакта врача и пациента уменьшились на несколько порядков. Пациенту зачастую приходится больше общаться с “узкими специалистами”, “функционалистами” и в меньшей мере с лечащим врачом, который, выполняя роль диспетчера по обследованию и лечению, уже не находит времени для доверительной беседы с пациентом, на выражение понимания, уважения, сочувствия. Это наиболее распространенная ошибка взаимоотношений врача и больного, потому что их налаженные взаимоотношения уже сами по себе являются целительным фактором, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств.
Правильно налаженные отношения между врачом и пациентом — не такая уж сложная задача, поскольку в большинстве случаев пациент сам стремится к плодотворному сотрудничеству. Однако в рамках сотрудничества врач должен понимать, что медицинская деятельность это наука о неопределенности и искусство вероятности, так как вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки. Во многих случаях врач может только с определенной долей вероятности предсказать успех выбранного метода лечения. Стопроцентные гарантии в медицинской деятельности это путь к ошибкам во взаимоотношениях с пациентами. Больные должны быть уверены в том, что они вместе с врачом приняли решение сделать операцию или принять препарат с возможным побочным эффектом, и воспримут неблагоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности врача. Ошибки взаимоотношений не такая уж редкость во врачебной практике, уменьшить их число могут ровные, доверительные отношения, опирающиеся на достижения современной медицинской науки, соблюдение технологий, высокий уровень квалификации персонала.
Заключение
Подводя итоги написанному, следует отметить, что проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Реформа системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должны затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения.
Безусловно, в небольшой по объему книге невозможно охватить все проблемы, относящиеся к качеству и эффективности медицинской помощи, построению системы внутриведомственной и вневедомственной экспертизы КМП, а также осветить все возможные варианты оценки КМП, тем более, дать готовые рецепты на все случаи жизни. Каждая конкретная экспертиза КМП это всякий раз отдельное и весьма сложное исследование врачебной деятельности. К экспертизе КМП нельзя подходить шаблонно, с раз и навсегда определенными критериями, экспертиза — процесс творческий, требующий от экспертов глубоких профессиональных знаний, навыков системного анализа, установления причинно-следственных связей и многого другого. Оценка уровня КМП должна опираться на научно-обоснованные критерии и стандарты, строго специфичные для различных типов и уровней ЛПУ.
Следует указать, что проблема качества и эффективности медицинской помощи не может быть разрешена без решения проблемы оптимизации структуры оказания медицинской помощи, без введения принципа подушевого финансирования комплекса взаимосвязанных лечебно-профилактических учреждений. Раздельная оплата каждого вида помощи (стационар, поликлиника, скорая помощь, аптека и т. д.) разрушает сложившуюся систему оказания медицинской помощи, когда каждое ЛПУ преследует лишь свой, местнический экономический интерес, который не всегда соответствует целям охраны здоровья населения на территории, конкретным задачам рационального использования скудных финансовых и материальных ресурсов.
Выражаю надежду на то, что работа над пособием не была напрасной, и изложенный материал, в определенной мере, поможет руководителям ЛПУ, экспертным комиссиям в решении поставленных перед ними задач по обеспечению качественной и безопасной медицинской помощи, а экспертам КМП в решении поставленных перед ними задач.
Критические замечания и пожелания будут приняты автором с благодарностью.
Приложения
1. Условия выполнения программы обязательного медицинского страхования жителей
Хабаровского края в 1996 г.
1. Общие положения
1.1. Настоящие “Условия выполнения программы обязательного медицинского страхования жителей Хабаровского края в 1996 г.” (далее по тексту “Условия”) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” от 02.04.93, “Основами законодательства об охране здоровья граждан” от 22.07.93, приказами и другими нормативными документами Министерства здравоохранения и медицинской промышленности и определяют требования к лечебно-профилактическим учреждениям по оказанию медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Данные “Условия” должны быть соблюдены при оказании медицинской помощи в любом лечебно-профилактическом учреждении (стационар, поликлиника), а также на дому у пациента.
1.3. “Условия” должны находиться в каждом медицинском учреждении, и ознакомление с ними должно быть доступно каждому пациенту (наличие информации на стендах).
1.4. “Условия” оказания медицинской помощи застрахованным, не вошедшие в настоящий перечень, регламентируются законодательством Российской Федерации и нормативными документами Минздравмедпрома РФ.
1.5. При несоблюдении медицинским учреждением условий оказания медицинской помощи застрахованный может обратиться с претензией в представительство или филиал Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования по месту жительства.
2. Единые условия оказания медицинской помощи
(в стационаре, поликлинике, на дому)
2.1. Медицинская помощь пациентам должна быть предоставлена в полном объеме и включать в себя:
· осмотр пациента;· установление диагноза основного и сопутствующих заболеваний, составление плана амбулаторного или стационарного лечения и диагностики;· оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями;· организацию лечебно-диагностических, профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий и содействие их своевременному выполнению;· в полном объеме обеспечение экстренных и неотложных мероприятий средствами, предусмотренными стандартами качества медицинской помощи;· сопровождение пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае непосредственной угрозы жизни;· обеспечение в полном объеме противоэпидемических и карантинных мероприятий;· оказание медицинской помощи и консультативных услуг в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями;· обеспечение медицинской помощи и консультативных услуг детям до 15 лет в амбулаторных условиях в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в случае, если родители желают присутствовать при оказании медицинской помощи ребенку).
2.2. Прием пациентов и лечебно-диагностический процесс должны проводиться в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям и исключающим контакт с инфекционными больными.
2.3. Медицинское вмешательство может проводиться только после добровольного согласия пациента.
2.4. При отказе пациента от медицинского вмешательства факт отказа должен быть оформлен в медицинской документации.
2.5. Медицинская помощь должна оказываться в обстановке уважительного и гуманного отношения к пациенту со стороны медицинских работников.
2.6. Информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, должны быть сохранены в тайне.
2.7. Пациенту должны быть предоставлены необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки, больничный листок, направление на лечебно-диагностические процедуры и т. д.).
2.8. Пациенты должны быть обеспечены следующей информацией:
· о правах, обязанностях и состоянии здоровья в доступной для них форме;· о состоянии здоровья и порядке проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий;· о лечебно-охранительном режиме, порядке лечения и диагностики, порядке приобретения лекарств;· о состоянии здоровья ребенка, если медицинская помощь ему оказана в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их.
2.9. Медицинская помощь может быть плановой и экстренной:
2.9.1. Пациентам, состояние здоровья которых не угрожает жизни и не требует принятия экстренных мер, оказывается плановая медицинская помощь согласно плана лечения.
2.9.2. Экстренная медицинская помощь оказывается при следующих угрожающих жизни состояниях здоровья пациента:
· все открытые и закрытые травматические повреждения костей черепа, головного мозга, мягких тканей, костей, внутренних органов, суставов, инородные тела всех локализаций;· острые гнойно-воспалительные заболевания, требующие оперативного вмешательства;· острые хирургические заболевания органов грудной, брюшной полости, забрюшинного пространства, мочевыводящей системы;· острые и хронические кровотечения наружных и внутренних органов;· состояния и синдромы, сопровождающиеся нарушением сознания;· инфекционные заболевания, в том числе клещевой энцефалит;· острые заболевания внутренних органов, обострение хронических заболеваний жизненно важных органов;· болевой и другие синдромы, угрожающие жизни больного и требующие уточнения клинического диагноза;· беременность и состояния, связанные с беременностью;· острые отравления.
3. Условия выполнения обязательного медицинского страхования в амбулаторно-поликлинических учреждениях и учреждениях скорой медицинской помощи
3.1. Медицинская помощь застрахованным может оказываться в поликлинике и на дому. Пациент имеет право выбора и закрепления не менее чем на 1 год за поликлиникой, участковым врачом (врачом общей практики) независимо от места жительства, работы, учебы. Медицинская помощь амбулаторным больным на дому оказывается медицинскими работниками поликлиник согласно закреплению последних за соответствующей территорией.
3.2. При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:
3.2.1. Экстренная медицинская помощь больному должна быть оказана немедленно по обращении в медицинское учреждение.
3.2.2. Срок очередности плановых больных на обязательный минимум диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, Ф-графия), консультации не должен превышать 5 дней.
3.2.3. Время ожидания приема врача должно быть не более 30 минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне либо в другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении, направлении и др.). Исключение допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям), о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения.
3.2.4. В случае опоздания пациента на прием в указанное время врач оставляет за собой право принять больного только при наличии у него времени.
3.2.5. Время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами.
3.3. При невозможности посещения поликлиники по медицинским показаниям пациент может получить медицинскую помощь или услугу на дому:
· время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) — не более 6 часов с момента регистрации вызова;· время, отведенное на обслуживание вызова станцией скорой медицинской помощи (ССМП), определяется действующими расчетными нормативами.
3.4. Показания для вызова медицинского работника (врача, фельдшера, медицинской сестры) на дом к больному (пациенту):
· острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура от 38°С и выше, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей, пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента после оказания первой медицинской помощи;· состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с инфекционными больными; появление сыпи на теле без причины; инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);· наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом);· тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента;· заболевания женщин после 20 недель беременности;· патронаж детей до 1 года;· заболевания детей до 3-летнего возраста;· патронаж (активные вызовы) хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);· организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры).
3.5. Порядок организации приема (предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных номеров на прием к врачу) и порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы врача на дом, удобный режим работы регистратуры) регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения.
Ознакомление с этими правилами должно быть легко доступно каждому пациенту (наличие информации на стендах и неукоснительное соблюдение установленного режима работы медицинского учреждения).
3.6. Амбулаторно-поликлиническое учреждение организует учет прикрепившегося населения и обеспечивает предоставление амбулаторной карты пациента эксперту для проведения медико-экономической экспертизы качества лечения. При обращении пациента в медицинское учреждение работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты к специалисту и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов, прикрепившихся к медицинскому учреждению.
3.7. Медицинское учреждение должно обеспечить преемственность оказания медицинской помощи пациентам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия участковых специалистов (отпуска, командировки, болезнь и по иным причинам), а также в нерабочие для участковых специалистов часы при возникновении необходимости оказания экстренной и неотложной помощи застрахованным.
4. Условия выполнения программы обязательного медицинского страхования в стационарах
4.1. Условия госпитализации:
· госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом-специалистом или иным медицинским работником при наличии показаний для госпитализации;· экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные стационары с организацией, при необходимости, транспортировки больного в срок не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации;· плановая госпитализация обеспечивается после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов;· при наличии показаний для госпитализации пациент может выбрать стационар, работающий в системе обязательного медицинского страхования. В специализированные отделения клинических больниц госпитализация проводится при наличии показаний по направлению лечащего врача.
4.2. При направлении больного на стационарное лечение должны быть выполнены следующие мероприятия:
4.2.1. Очный осмотр пациента лечащим врачом.
4.2.2. Оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию).
4.2.3. Направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследований, рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и другая документация, позволяющая ориентироваться в состоянии больного).
4.2.4. Оказание экстренной помощи по показаниям.
4.2.5. Организация противоэпидемических мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту.
4.2.6. Обеспечение больного санитарным транспортом и организация транспортировки.
4.2.7. По медицинским показаниям сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи.
4.3. Показания для госпитализации:
4.3.1. Наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации:
· инородные тела всех локализаций при невозможности удаления в амбулаторных условиях;· открытые и закрытые травматические повреждения головного мозга, костей черепа, мягких тканей, костей, суставов, внутренних органов, кроме легких травм, ушибов, переломов конечностей при возможности лечения в амбулаторных условиях;· острые гнойно-воспалительные заболевания, требующие оперативного пособия;· острые хирургические заболевания органов грудной, брюшной полости, забрюшинного пространства, мочевыводящей системы;· острые кровотечения внутренних органов;· острые нарушения мозгового кровообращения;· состояния и синдромы, сопровождающиеся нарушением сознания;· инфекционные заболевания, по тяжести состояния требующие госпитализации;· острые или обострения хронических заболеваний жизненно важных органов;· болевой и другие синдромы, угрожающие жизни больного и требующие уточнения клинического диагноза;· острые отравления;· беременность и состояния, связанные с нею;
4.3.2. Неясные случаи при невозможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение;
4.3.3. Отсутствие эффекта от проводимых лечебно-диагностических мероприятий;
4.3.4. Состояния, требующие дополнительного обследования, если установить диагноз в амбулаторных условиях невозможно;
4.3.5. Невозможность обеспечить необходимое обследование и лечение в амбулаторных условиях по социальным показаниям;
4.3.6. Необходимость использования специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения или реабилитации);
4.3.7. Необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе врачебно-трудовая экспертиза, обследования по направлениям военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного обследования.
4.4. При оказании медицинской помощи и услуг в стационаре предусматривается:
· наличие очередности на плановую госпитализацию до 14 дней;· госпитализация в палату на 3 и более мест;· прикрепление лечащего врача, среднего медработника, оперирующего хирурга в соответствии с распорядком работы структурного подразделения;· проведение консилиумов и консультаций других специалистов по медицинским показаниям;· обеспечение больных питанием согласно физиологических норм и среднекраевых финансовых нормативов;· предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям;· обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до 1 года, а также при наличии у ребенка любого возраста медицинских показаний для ухода;· перевод в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям;· наличие одной туалетной и ванной комнаты на отделение;· обследование, лечение и проживание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям: смена белья согласно установленным нормативам, гигиеническое содержание палаты, столовой, ванной, туалетной, гардеробной;· обеспечение преемственности оказания медицинской помощи больным после выписки из стационара путем передачи информации о выписанных больных в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту прикрепления.
5. Условия оказания консультативной помощи больным
5.1. Необходимость консультации врачей-специалистов устанавливает лечащий врач, который выдает пациенту направление на консультацию или организует ее в стационаре.
5.2. Плановая консультация в стационаре должна быть проведена в срок не более суток.
5.3. Срочная консультация должна выполняться немедленно, не позднее 1-2 часов с момента поступления заявки на консультацию.
5.4. Задачей консультации является оказание своевременной качественной консультативной помощи, для чего врач-консультант обязан:
5.4.1. Изучить имеющуюся медицинскую документацию на больного.
5.4.2. Осмотреть больного.
5.4.3. Определить комплекс лечебно-диагностических мероприятий, необходимых для установления диагноза и тактики лечения больного.
5.4.4. Определить место дальнейшего лечения больного.
5.4.5. Дать четкие рекомендации в истории болезни по ведению больного.
5.4.6. Своевременно информировать заведующего отделением и лечащего врача о результатах проведенной консультации.
5.4.7. Информировать пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий.
6. Условия лекарственного обеспечения
6.1. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре осуществляется за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование и из других не запрещенных законом источников финансирования.
6.2. Лекарственное обеспечение амбулаторно-поликлинической помощи гражданам по видам медицинской помощи и услугам, включенным в программу обязательного медицинского страхования, обеспечивается за счет средств граждан за исключением:
· лиц, имеющих льготы по лекарственному обеспечению, установленные действующим законодательством и нормативными актами, утвержденными органами государственной власти на территории Хабаровского края;· лекарственного обеспечения, финансируемого из гуманитарных, благотворительных и иных источников;· лекарственного обеспечения экстренной и неотложной медицинской помощи, оказываемой врачами-участковыми специалистами в амбулаторно-поликлинических медицинских учреждениях и на дому.
2. Положение об экспертизе качества и безопасности медицинской помощи на территории Хабаровского края
1. Правовое обеспечение
1.1. В соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. Управление здравоохранения и филиалы Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, определенные условиями договора. Целью осуществления контроля качества является обеспечение права граждан на получение медицинской помощи, соответствующей гарантиям базовой (территориальной) программы ОМС Хабаровского края, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования и бюджета здравоохранения.
1.2. Кроме закона РФ “О медицинском страховании граждан Российской Федерации” законодательной основой защиты права граждан на получение качественной медицинской помощи является закон “О защите прав потребителей”, где пациент рассматривается как потребитель медицинских услуг. Устойчивости и стабильности работы системы защиты прав пациентов можно добиться только на основе баланса интересов всех субъектов медицинского страхования, обеспечение и защита прав пациентов не означает ущемления прав и интересов других субъектов медицинского страхования. Более того, соблюдение и защита прав пациентов способствует консолидации всей системы здравоохранения и, в конечном счете, создает благоприятные условия реализации и прав медицинского персонала и других субъектов медицинского страхования.
2. Задачи экспертизы качества медицинской помощи
Во всем многообразии задач экспертизы качества медицинской помощи следует сгруппировать четыре основных направления:
2.1. Обеспечение гарантированного объема при надлежащем качестве и безопасности для пациента медицинской помощи.
2.2. Обеспечение доступности медицинской помощи.
2.3. Оперативное и объективное разрешение споров и конфликтов между пациентами и другими участниками процесса медицинского обслуживания.
2.4. Правовая и социальная защищенность пациентов.
2.1. Первое направление решает следующие задачи:
2.1.1. Ресурсное обоснование Хабаровской краевой программы обязательного медицинского страхования.
2.1.2. Разработка и внедрение стандартов качества и безопасности медицинской помощи.
2.1.3. Введение системы гарантийных обязательств по объему, качеству и безопасности медицинской помощи.
2.1.4. Разработка и внедрение методов, методик, технических и программных средств проведения экспертизы качества и безопасности медицинских услуг, создание сети экспертных центров, обеспечивающих объективную и оперативную экспертизу качества медицинской помощи.
2.1.5. Стимулирование внедрения новых медицинских и информационных технологий, высокоэффективного оборудования, медицинской техники, инструментов, материалов, лекарственных средств, биопрепаратов, улучшающих качество и безопасность медицинской помощи.
2.1.6. Контроль и надзор за соблюдением требований стандартов и сертификационной деятельностью.
2.1.7. Внедрение системы сертификации медицинских услуг на соответствие стандартам качества и безопасности.
2.2. Второе направление решает следующее:
2.2.1. Предоставление гарантированного объема медицинской помощи при обязательном медицинском страховании.
2.2.2. Реальную возможность выбора пациентом лечащего врача, медицинского учреждения.
2.2.3. Предоставление необходимой и достоверной информации о медицинских и страховых услугах, о качестве и безопасности услуг с указанием сведений о сертификации и лицензировании исполнителей услуг, о правах и обязанностях пациентов.
2.3. Третье направление решает следующее:
2.3.1. Введение эффективных механизмов реализации разрешения споров и конфликтов при возникновении претензий к качеству и безопасности медицинской помощи, базирующихся на правовой и нормативной основе.
2.3.2. Разработку и введение в действие нормативных документов о порядке и правилах выполнения гарантийных обязательств, обеспечивающих внесудебное разрешение значительной части претензий к качеству и безопасности медицинской помощи.
2.3.3. Разработку и введение в действие страховых премий для возмещения ущерба в случаях причинения вреда здоровью граждан вследствие ненадлежащего качества медицинской помощи.
2.4. Четвертое направление решает следующее:
2.4.1. Введение строгой персонификации гражданина как субъекта медицинского страхования, оформленной прежде всего выдачей индивидуальных страховых медицинских полисов, позволяющих отразить индивидуальную историю отношений пациента с системой здравоохранения.
2.4.2. Разработку и введение адресной и дозированной финансовой поддержки определенных групп пациентов по жизненным показаниям.
2.4.3. Разработку и введение нормоконтроля состояния здоровья населения по установленной системе критериев на различных уровнях (краевом, городском, районном и т. п.).
2.4.4. Разработку и введение системы информационной безопасности населения в виде системы мер, обеспечивающих безопасность населения от безответственной, непроверенной и непрофессиональной информации на медицинские темы, прежде всего, через средства массовой информации, от непрофессиональных рекомендаций.
3. Система контроля и надзора за качеством и
безопасностью медицинской помощи
В практике известны три основных вида контроля: государственный, профессиональный и общественный.
3.1. Государственный надзор и контроль проводится по двум направлениям:
· за соблюдением требований стандартов;· за сертификационной деятельностью.
В соответствии с законодательством РФ порядок осуществления государственного надзора и контроля за соблюдением стандартов устанавливает Госстандарт России и специально уполномоченные органы государственного управления в пределах своей компетенции.
В России на федеральном уровне до сих пор не существует стандартов качества медицинской помощи, в связи с этим в Хабаровском крае вводятся территориальные стандарты качества медицинской помощи, а государственный надзор за соблюдением указанных выше стандартов осуществляется под эгидой управления здравоохранения и лицензионно-аккредитационной комиссии администрации края. Таким образом, управление здравоохранения администрации края и лицензионно-аккредитационная комиссия, в пределах своей компетенции, осуществляют контроль и надзор за качеством и безопасностью медицинской помощи в ЛПУ Хабаровского края.
3.2. Основным полем профессионального контроля и надзора за качеством и безопасностью медицинской помощи со стороны профессиональных медицинских ассоциаций Хабаровского края является деятельность врачей и медицинского персонала ЛПУ.
Прежде всего это должно касаться регламента допуска врачей к медицинской практике, в связи с чем следует отметить законодательную непроработанность данного регламента и, следовательно, его преждевременность. Для его проработки необходимо официально признать актуальность профессионального контроля, определить его статус, способы использования его результатов, разработать нормативные документы по реализации контроля. Другой стороной деятельности профессиональных-ассоциаций в плане контроля качества медицинской помощи является подготовка профессионалов медицинских экспертов, разработка регламента их экспертной деятельности, а также создание организации медицинских экспертов в рамках Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников. В таких условиях услугами профессионалов-медицинских экспертов пользуются все стороны системы страхования:
· первая сторона — производители медицинских услуг;· вторая сторона — потребители медицинских услуг;· третья сторона — фонды ОМС, страховые медицинские организации.
3.3. Общественный контроль за качеством медицинской помощи и эффективностью работы системы здравоохранения всегда имеет в крае убежденных и непримиримых противников, в том числе и среди отдельных медиков-профессионалов.
Чтобы избежать слияния “продавцов” медицинских услуг и страховщиков, когда страховщики отдают предпочтение более “дешевой” медицине (ЛПУ с низкой обеспеченностью ресурсами), необходима система мер общественного контроля, защищающая права пациентов и регламентируемая нормативными документами.
Она должна включать:
· участие представителей общественных организаций и объединений, отражающих интересы широких слоев населения, в работе Исполнительной дирекции фонда ОМС, его филиалов и управлений здравоохранения на местах;· систематическую публикацию в печати показателей работы ЛПУ, характеризующих своевременность, профессиональный уровень медицинской помощи, ее затратные показатели;· активное взаимодействие с общественностью по каналам средств массовой информации, включая “прямой эфир” на радио, телевидении, директоров филиалов ХКФОМС и руководителей ЛПУ.
4. Предмет, цели и мотивы экспертизы качества и
безопасности медицинской помощи
Заинтересованность пациентов в эффективной, доступной и объективной экспертизе объясняется тем, что она дополняет субъективные сравнительные оценки качества и безопасности медицинской помощи профессиональными объективными измерениями количественных показателей качества. А в случае подтверждения отрицательных оценок экспертизы последняя может послужить достаточным основанием для предъявления претензий или предъявления иска в судебном или внесудебном порядке. Экспертиза может установить не только сам факт нарушения требований, но и причину, источник нарушения.
4.1. Предметом экспертизы является:
4.1.1. Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.
4.1.2. Действия врача (группы врачей) в некоторой совокупности клинических случаев.
4.1.3. Действие лекарственного средства, биопрепаратов в конкретных клинических случаях.
4.1.4. Уровень качества и безопасности медицинской помощи за определенный период.
4.1.5. Уровень квалификации медицинского персонала.
4.1.6. Уровень здоровья населения определенного региона или изменения этого уровня в результате выполнения социальной или целевой медицинской программы.
4.2. Целями экспертизы являются:
4.2.1. Оценка правильности действия или решения врача, отделения ЛПУ или ЛПУ в целом в конкретном клиническом случае.
4.2.2. Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определенного вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев.
4.2.3. Оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:
· при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;· при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;· при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;· при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента.
4.2.4. Соблюдение стандартов в сертификационной деятельности.
4.2.5. Оценка качества стандартов и других нормативных документов.
4.3. Мотивами для проведения экспертизы являются:
4.3.1. Регламент медицинской деятельности.
4.3.2. Аттестация медицинского персонала или сертификация медицинских услуг.
4.3.3. Претензии пациента (или его родственников), группы пациентов, общественных организаций в защиту прав пациентов.
4.3.4. Претензии страховых медицинских организаций.
4.3.5. Особый исход медицинской помощи (осложненное течение заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация, летальный исход).
4.3.6. Массовые заболевания по неустановленной причине.
4.3.7. Инициатива ЛПУ, управления здравоохранения.
4.3.8. Инициатива фонда обязательного медицинского страхования.
4.3.9. Инициатива профессиональной медицинской ассоциации, лицензионно-аккредитационной комиссии.
4.4. Каждый из видов может иметь многоуровневую экспертизу. Экспертиза конкретного клинического случая имеет четыре уровня: уровень врача, уровень отделения ЛПУ, уровень страховой медицинской организации (филиала ХКФОМС), уровень арбитражного органа.
4.5 По принадлежности и способу организации имеются три разновидности экспертных служб:
· ведомственная экспертиза;· вневедомственная экспертиза;· независимая аудиторская экспертиза.
4.5.1. Ведомственной считается экспертиза производителя медицинских услуг (врача, отделения ЛПУ, медицинского совета, управления здравоохранения).
4.5.2. Вневедомственной считается экспертиза страховых медицинских организаций, органов по сертификации, фондов обязательного медицинского страхования, организации по защите прав пациентов.
4.5.3. Независимая аудиторская экспертиза обеспечивается независимыми центрами, являющимися юридическими лицами и не имеющими административного подчинения, или независимыми экспертами, аттестованными и аккредитованными в установленном порядке.
5. Экономические санкции к лечебно-профилактическим учреждениям
со стороны страховщиков (филиалы ХКФОМС, СМО)
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
5.1. Экономические санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств в части предоставления застрахованным медицинских услуг в объеме, определенном Хабаровской краевой программой обязательного медицинского страхования и надлежащего качества, определенного договором на оказание медицинской помощи.
5.2. Экономические санкции за нарушение обязательств ЛПУ в отношении объемов, сроков, надлежащего качества медицинской помощи налагаются только по результатам медико-экономической экспертизы, которые отражаются в акте экспертного контроля качества медицинской помощи.
5.3. Применение экономических санкций осуществляется в претензионном порядке путем выставления стороне-нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в месячный срок.
Наложенные санкции могут быть оспорены в установленном порядке.
5.4. На основании статей 15 и 27 Закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, устанавливающих материальную ответственность страховщика перед застрахованным за невыполнение условий договора медицинского страхования, в случае причинения ущерба здоровью пациента по вине медицинского учреждения страховщик имеет право на предъявление в судебном порядке медицинскому учреждению иска о возмещении ущерба.
6. Руководство и координация экспертной работы
в системе обязательного медицинского страхования
6.1. Руководство и координация экспертной работы в системе обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края осуществляется межведомственным экспертным советом Хабаровской краевой программы обязательного медицинского страхования, которым разрабатывается стратегия и тактика экспертизы, концепция экспертизы качества медицинской помощи в условиях реформы здравоохранения.
6.2. Непосредственными исполнителями экспертных функций в системе обязательного медицинского страхования являются штатные эксперты филиалов ХКФОМС, страховых медицинских организаций, которые в своем большинстве являются организаторами экспертизы качества медицинской помощи, и внештатные эксперты — представители Ассоциации медицинских работников Хабаровского края.
Штатные и внештатные врачи-эксперты действуют на основании положения о штатном и внештатном враче-эксперте.
6.3. Координация экспертной работы реализуется в организации единого порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи на территории Хабаровского края, подведения итогов экспертизы и определения размера экономических санкций.
3. Положение о системе экспертного контроля качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Хабаровского края (внутриведомственный контроль)
Система контроля качества медицинской помощи создается для объективной оценки качества и повышения эффективности медицинской помощи населению в условиях перехода к медицинскому страхованию.
Основой оценки качества медицинской помощи являются медико-экономические стандарты (в дальнейшем МЭС), которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи.
Система контроля качества должна включать:
· осуществление экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса и его результатов;
· планирование конечных результатов;· экспертную оценку производственных затрат;· проведение социологического обследования удовлетворенности населения медицинской помощью;· статистическую обработку и анализ полученной информации;· выявление дефектов технологии лечебно-диагностического процесса и их предупреждение;· подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи для органов здравоохранения.
Характеристика качества зависит от средств и условий обеспечения медицинского учреждения, региональных особенностей, медикаментозного обеспечения, наличия оборудования, перераспределения финансов, врачебных кадров.
4. Методика контроля качества медицинской помощи в медицинском учреждении
Для оценки конечного результата наиболее приемлема технология контроля качества на следующих уровнях и ступенях контроля.
Уровни медицинской помощи:
1. Медсестра (фельдшер) — больной.
2. Врач — больной.
3. Структурное подразделение медицинского учреждения (отделения, лаборатории, кабинет).
4. Медицинское учреждение.
5. Территориальная медицинская служба (район, город, край).
Ступени контроля
1. Заведующий структурным подразделением (отделением), старшая медсестра отделения.
2. Заместитель главного врача по лечебным вопросам (начмед), главная медсестра больницы.
3. Экспертная комиссия медицинского учреждения.
4. Экспертная комиссия органов управления здравоохранением.
Вдумчивая экспертиза оценки уровня диагностики, лечения и реабилитации того или иного больного позволяет находить дефекты конкретных специалистов, определять причины смертности, инвалидизации, запущенности, хронизации, врачебных ошибок, серьезных осложнений в течении заболеваний с внесением необходимых корректив в лечебно-диагностический процесс и организацию медицинской помощи населению.
Дефекты медицинской помощи зависят от следующих причин:
· оснащенности кадрового состава медицинского учреждения, в котором работает специалист;
· уровня руководства;· преемственности с другими медицинскими учреждениями и организациями управления здравоохранением;· личности больного и его родственников;· знаний и умений специалиста;· окружающей социальной среды.
Поликлиника
Организация системы контроля качества медицинской помощи предусматривает обязательное знание всеми медицинскими работниками требований:
· должностных инструкций;· медико-экономических стандартов в соответствии с профилем медицинского учреждения;· положения о системе контроля качества медицинской помощи;· правил оформления и ведения медицинской документации в медицинском учреждении;· оперативной информации о внедрении новых медицинских технологий и др.
Оценка качества собственно медицинской помощи пациенту в поликлинике осуществляется следующим субъектом:
· врачом (самооценка);· заведующим отделением или заведующим поликлиническим отделением, заместителем главного врача по поликлинической работе;· экспертной врачебно-контрольной комиссией (ВКК);· экспертной комиссией медицинского учреждения.
Нулевая ступень контроля (самоконтроль)
Осуществляется врачом подразделения (отделения). При анализе амбулаторной карты больного врач в соответствии с медико-экономическим стандартом исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи:
1. Дефекты анамнеза, отсутствие описания:
· жалоб;· динамики ведущих симптомов от момента их возникновения;· перенесенных заболеваний, травм;· характера, сроков и результативности лечения до настоящего обращения.
2. Дефекты отражения статуса:
· отсутствие оценки общего статуса;· отсутствие перечня выявленных патологических изменений.
3. Дефекты обоснования и оформления диагноза:
· неполный (без указания нозологии, без характеристики течения, без клинических форм (синдромов), осложнений, без степени выраженности функциональных расстройств, без указания о перенесенных оперативных вмешательствах, травмах, инсультах, инфарктах и их датах);· отсутствует обоснование диагноза, т. е. не вытекает из анамнеза и объективного статуса;· не приняты меры для уточнения диагноза (осмотр заведующего отделением, ВКК и т. д.);· отсутствует описание задач для привлечения консультантов.
4. Дефекты трудовой экспертизы (максимально значимые):
· не решен вопрос о трудоспособности, несмотря на наличие признаков временной нетрудоспособности;· необоснованная выдача документа об освобождении от работы (при хронических заболеваниях вне обострения, на основании жалоб и т. д.);· сроки временной нетрудоспособности не соответствуют степени выраженности патологического процесса;· не выявлены признаки стойкой утраты трудоспособности.
5. Дефекты принятого решения (заключения, рекомендации) по лечебно-диагностическим, диспансерным, реабилитационным мероприятиям:
· не выполнены стандарты амбулаторного обследования, лечения перед плановой госпитализацией.
Уровень качества лечения (диспансеризации) законченного клинического случая врач выставляет в унифицированной форме “талоне” амбулаторного больного (приложение № 1).
Первая ступень контроля
Осуществляется заведующим отделением или заведующим поликлиническим отделением, заместителем главного врача по поликлинике.
Заведующий отделением определяет уровень качества лечения (законченного случая), диспансеризации по соответствию набора стандартных показателей для каждой нозологической формы, заложенных в МЭС, фактическому исполнению.
Заведующий отделением может использовать любые формы контроля:
· личный осмотр пациента — до 10%;· изучение медицинской карты амбулаторного больного (заочно) — до 20%;· контрольные или одномоментные ВК;· посещение больного на дому и т. д.
Оценки УКЛ (УКД) заведующий отделением выставляет в унифицированную форму “талон амбулаторного больного” и в журнале по следующему образцу:
Основными задачами 1 ступени контроля являются:
· выявление и предупреждение низкого качества выполнения стандартов обследования и лечения и их результативности;· оценка уровня качества оказанной медицинской помощи конкретному пациенту;· соблюдение требований к качеству оформления документации;· анализ деятельности врачей поликлиники или отделения;· совершенствование медицинских технологий и т. д.
Старшая медицинская сестра оценивает качество выполнений назначений. Особому контролю подлежат внутриполиклинические инфекции, анализ осложнений и т. д., которые являются экспертными случаями.
Вторая ступень контроля
Осуществляется врачебно-контрольной комиссией (ВКК) с включением экономиста. Работа ВКК проводится в фиксированные часы согласно внутреннему распорядку медицинского учреждения. Возглавляет работу 2 ступени контроля заместитель главного врача по поликлинике (по экспертизе временной нетрудоспособности) или врач-эксперт (приложение № 2), который осуществляет координацию всей работы в направлении повышения качества, дает рекомендации администрации поликлиники; результаты второй ступени оформляются протоколом. Решение является окончательным. Заполняется реестр с окончательным УКЛ (УКД) в кабинете медицинской статистики (согласно “талона амбулаторного больного” и амбулаторной карты).
Третья ступень контроля
Осуществляется экспертной комиссией поликлиники. В состав комиссии входят: главный врач, заместители главного врача, врач-эксперт, экономист. Источником информации для экспертной комиссии 3 ступени контроля являются протоколы 2 ступени контроля.
Основными задачами деятельности комиссии являются:
· анализ деятельности поликлиники по данным экспертизы 2 ступени контроля;· совершенствование и внедрение медицинских технологий;· выявление нарушений и дефектов медицинской технологии;· анализ соответствия предъявляемой стоимости за оказанную медицинскую помощь реальным затратам поликлиники;· оценка деятельности подразделений путем сравнения с моделями конечных результатов (в дальнейшем МКР).
В содержание МКР включить:
· набор показателей, характеризующих результаты деятельности врача, подразделения, медицинского учреждения;· нормативы значения основных показателей (программно-целевые показатели, стандарты);· оценку результатов деятельности.
При формировании набора показателей результативности подразделений (учреждения) отбираются основные показатели, в максимальной степени оценивающие конечный результат состояние здоровья и восстановление трудоспособности без включения количественных аспектов деятельности подразделений (количество обследований, посещений и т. д.).
Нормативные значения должны быть таковы, чтобы его достижение требовало от любого подразделения (медицинского учреждения) значительных усилий, мобилизации ресурсов, улучшения качества медицинской помощи. Желательно, чтобы норматив не менее чем на 5% превышал наилучший уровень, достигнутый к настоящему моменту. При установленных нормативных показателях используются относительные показатели УКЛ, смертность на 1000 человек и т. д.
Стационар
Система контроля качества в стационаре включает четыре ступени контроля:
· врач-ординатор (самоконтроль);· заведующий отделением, старшая медсестра отделения;· заместитель главного врача по лечебной части (начмед), главная медсестра больницы или экспертно-экономический отдел (врач-эксперт или заместитель главного врача по ЭВН, экономист);· экспертная комиссия медицинского учреждения.
Нулевая ступень контроля — самоконтроль
Осуществляется врачом-ординатором. При изучении истории болезни (история родов и т. д.) и личного осмотра больного врач-ординатор, исключая дефекты, выставляет уровень качества лечения (УКЛ) в унифицированном “талоне стационарного больного” или после выписного эпикриза в истории болезни.
Первая ступень контроля
Осуществляется заведующим отделением. Заведующий отделением оценивает уровень качества лечения (УКЛ) больного и уровень качества медицинской помощи отдельного врача по историям болезни закончивших лечение больных за 1-2 дня до выписки.
Оценка УКЛ выставляется в унифицированной форме “талона стационарного больного” или после выписного эпикриза в истории болезни. Изучая историю болезни как важнейший документ экспертизы, заведующий отделением выявляет дефекты, допущенные врачом-ординатором, наличие которых ведет к снижению качества медицинской помощи:
1. Дефекты оформления записей о первичном клиническом осмотре больного при поступлении в стационар:
· жалобы изложены непоследовательно и неполно, не отражены жалобы по сопутствующей патологии;· в анамнезе болезни не отражены место и объем, результативность лечения до поступления в стационар по основному и сопутствующему заболеваниям, отравлениям, динамика ведущих симптомов болезни от момента их возникновения;· в анамнезе жизни не изложен краткий профессиональный маршрут, общая продолжительность временной нетрудоспособности за год до поступления в стационар и ее причины, не указана группа, причина и дата установления инвалидности, срок очередного освидетельствования;· отсутствуют сведения о семейной наследственной патологии среди членов семьи, об аллергологических реакциях, гемотрансфузиях, перенесенных инфекциях, травмах, отравлениях и вредных привычках.
2. Дефекты изложения хода клинического наблюдения за больными в стационаре:
· у больных со среднетяжелым общим состоянием не оформляются ежедневные записи с необходимыми количественными и качественными характеристиками болезни и состояния;· дневниковые записи у больных с удовлетворительным общим состоянием малосодержательны, нет комментария смены (отмены) назначений, изменения патологических синдромов;· отсутствует контроль со стороны заведующего отделением за качеством лечения, диагностики в первые 3 дня и каждые 10 последующих дней;· не организованы консилиумы для больных с неясным диагнозом, с тяжелым общим состоянием и при отсутствии улучшения у тяжелых больных;· не ставятся конкретные вопросы привлекаемым консультантам.
3. Дефекты лечения:
· назначенное медикаментозное лечение не соответствует принятым научно-практическим установкам;· не назначено немедикаментозное лечение (при необходимости).
4. Дефекты трудовой экспертизы в стационаре:
· не оформлено направление на ВТЭК при наличии признаков инвалидности;· не обосновано превышение средних сроков пребывания в стационаре (в эпикризе);· преждевременная выписка больного из стационара;· не обосновано продление больничного листа при выписке из стационара;· в выписном эпикризе отсутствуют рекомендации при показаниях по трудоустройству согласно ст. 153-156 КЗОТ РСФСР;· дефекты оформления выписного эпикриза в истории болезни;· отсутствует характеристика хода лечения, диагностики и их результат;· отсутствуют индивидуализированные лечебные, диспансерные, трудовые, профилактические рекомендации.
Заведующий отделением ведет учет УКЛ всех выписанных больных в журнале по форме:
В конце месяца выводят среднее УКЛ по подразделению, который характеризует деятельность отделения с учетом отклонений от стандарта, запланированного в МКР.
Особому контролю подлежат случаи внутрибольничной инфекции, назначений антибактериальных и гормональных процедур, осложнений и летальных исходов.
Старшая медицинская сестра отделения оценивает качество выполнения медсестрами назначений и ухода за больными.
Заведующий отделением, старшая медицинская сестра имеют право применять штрафные санкции по отношению к персоналу, привлекаемому к оказанию медицинской помощи в отделении. Средства, полученные от штрафов, накладываемых на уровне подразделений, передаются в резервный фонд отделения.
Вторая ступень контроля
Осуществляется единой врачебно-контрольной комиссией, возглавляемой заместителем главного врача по лечебной работе (начмедом) или заместителем главного врача по врачебно-трудовой экспертизе за дополнительную оплату, с поочередным привлечением высококвалифицированных специалистов из отделений. В медицинском учреждении возможна организация постоянно действующего экспертно-экономического отдела, состоящего из врачей-экспертов и экономистов.
Экспертами второй ступени контроля производится:
· проверка правильности шифрования клинического случая по МЭС;· оценка качества ведения больного в соответствии с МЭС;· оценка качества ведения документации в подразделениях и в целом по МУ;· выявление нарушений в медицинской технологии;· соответствие предъявленной стоимости медицинской помощи реальным материальным затратам медицинского учреждения;· работа с экспертами медицинских страховых организаций.
Оценка УКЛ второй ступени контроля является окончательной.
Третья ступень контроля
Осуществляется экспертной комиссией, возглавляемой главным врачом. В состав комиссии входят заместители главного врача, врачи-эксперты, экономист, главная медсестра больницы. Комиссией третьей ступени контроля оценивается деятельность подразделений путем сравнения с моделями конечных результатов и подводится итог работы медицинского учреждения в целом за анализируемый период.
Качество медицинской помощи, выражающееся в достижении моделей конечных результатов, является основной оценочной категорией деятельности медицинского учреждения. Главный врач и его заместители имеют право применения индивидуальных штрафных санкций к персоналу медицинского учреждения при выявлении грубых нарушений в его деятельности.
Средства, полученные от штрафов, накладываемых экспертной комиссией третьей ступени контроля, направляются в резервный фонд главного врача. Результат работы комиссии оформляется протоколом.
Четвертая ступень контроля
Осуществляется экспертной комиссией органов управления здравоохранением. В состав комиссии входят главные специалисты органов управления здравоохранением, экономист, заведующий бюро медицинской статистики.
Источником информации являются материалы третьей ступени контроля, результаты инспекционных проверок качества в медицинском учреждении, данные социологических исследований, заявления и жалобы граждан.
Периодичность работы комиссии ежеквартальная. Результаты оформляются протоколом.
Показателями качества медицинской помощи в крае являются:
· полнота удовлетворения и доступность различных видов медицинской помощи населению;· соответствие используемых в медицинских учреждениях технологий медицинской помощи стандартам, утвержденным органами управления здравоохранением края;· соответствие основных показателей, характеризующих здоровье населения, программно-целевым показателям, утвержденным органами управления здравоохранением края.
5. Положение о медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Хабаровского края (вневедомственный контроль)
Настоящим Положением в соответствии с Законом Российской Федерации “О медицинском страховании граждан РФ” и Постановлением Главы Администрации Хабаровского края от 16.12.93 № 581 устанавливаются общие организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории Хабаровского края.
Целью экспертного медико-экономического контроля является обеспечение права жителей Хабаровского края на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему и качеству гарантиям Хабаровской краевой программы ОМС, а также обеспечение эффективности использования финансовых средств ОМС.
Оценка качества медицинской помощи на территории Хабаровского края осуществляется в медико-экономической форме, т. е. посредством отслеживания взаимодействия финансирования лечебно-профилактических учреждений (оплата медицинских услуг) с качественными характеристиками (результатами) медицинской помощи.
В 1994-1995 годах экономический контроль качества основывается на ретроспективном методе, т. е. экономическая оценка качества по итогам медико-экономической экспертизы проводится после произведенной первичной оплаты медицинских услуг. В дальнейшем, по мере разработки стандартов качества медицинской помощи и перехода к оплате амбулаторных услуг “за законченный случай”, предполагается учитывать соблюдение качественных критериев непосредственно в момент первичной оплаты.
1. Структура медицинской экспертной службы
Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется в следующих формах:
1.1. Внутриведомственный и общественно-профессиональный контроль:
1.1.1. Контроль должностными лицами ЛПУ (зав. отделениями и зам. главного врача по экспертизе).
1.1.2. Контроль должностными лицами управлений здравоохранения (главный медицинский эксперт управления и главные специалисты управления).
1.1.3. Контроль экспертами профессиональных медицинских ассоциаций.
1.2. Вневедомственный контроль:
1.2.1. Должностными лицами страховых медицинских организаций (врачи-эксперты СМО).
1.2.2. Должностными лицами филиалов ХКФОМС (врачи-эксперты ФОМС).
1.2.3. Должностными лицами Хабаровского краевого фонда ОМС (врачи-эксперты ХКФОМС).
ПРИМЕЧАНИЕ: Арбитражные функции выполняют следующие структуры:
· Межведомственный экспертный совет программы ОМС Хабаровского края (приложение № 4).
· Первичные (межрайонные) медицинские экспертные комиссии (приложение № 3).
2. Условия проведения экспертизы
2.1. При проведении экспертной проверки качества медицинской помощи в ЛПУ врач-эксперт обязан предъявить руководству ЛПУ свое удостоверение врача-эксперта и предписание направившего его филиала ХКФОМС или страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС. В предписании должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи (отделения), подлежащие экспертизе, а также вид проверки (плановая, внеплановая).
2.2. Проверяемое ЛПУ обязано представить врачу-эксперту всю необходимую для экспертизы медицинскую и медико-статистическую и финансовую документацию, обеспечить условия для его работы (рабочее место).
2.3. После предварительного изучения первичных финансовых документов (реестров, счетов) и статистических сводок ЛПУ за проверяемый период врач-эксперт составляет перечень медицинских и медико-статистических документов (с указанием фамилий пациентов, видов документов), которые администрация ЛПУ обязана предоставить на экспертизу. Кроме того, врач-эксперт имеет право самостоятельно работать в регистратуре, архивах ЛПУ с целью отбора документов. Отбор документов проводится в присутствии работников ЛПУ.
2.4. При отсутствии основного медицинского документа по конкретному пациенту (истории родов, истории болезни, амбулаторной карты или, если она находится на руках у пациента, карты вызова скорой помощи), факт выписки реестра расценивается как реестр за фактически не оказанную (приписанную) медицинскую услугу. Отсутствие учетно-статистического документа, например, карты выбывшего из стационара, статистического талона и т. п., расценивается как дефект оформления медицинской документации.
3. Принципы отбора медицинской документации для медико-экономической экспертизы
Для плановой проверки производится случайный отбор медицинской документации.
3.1. В поликлинике — не менее 50 из числа имеющихся в картотеке амбулаторных карт (или других медицинских документов) пациентов, лечившихся у соответствующих специалистов (по профилю экспертизы) в период, за который осуществляется проверка.
3.2. В отделении стационара — не менее 30 историй болезни пациентов, закончивших лечение (выписанных, переведенных) в период, за который осуществляется проверка.
3.3. В отделении (станции) скорой и неотложной медицинской помощи — не менее 100 карт вызова.
ПримеЧание: в качестве метода случайного отбора можно использовать подбор документации всех пациентов, фамилия которых начинается на какую-либо одну букву алфавита, или отбор серии по порядковому номеру (коду) истории болезни, амбулаторной карты и т. п.
3.4. Кроме случаев медицинской помощи, отобранных случайным образом, производится целенаправленный отбор на экспертизу всех случаев:
· в поликлинике — случаев смерти на дому при острых и обострениях хронических заболеваний;· в отделении стационара:а) случаев, закончившихся летальным исходом,
б) случаев с превышением сроков госпитализации в два раза по КСГ данной нозоологии,
в) случаев повторной госпитализации с интервалом менее 1 месяца при одном и том же диагнозе,
г) случаев обращения больных в фонд ОМС с претензиями на дефекты обследования, лечения, нарушения деонтологических принципов взаимоотношений пациента и врача;
· в отделении (станции) скорой и неотложной медицинской помощи — случаев смерти, наступивших в процессе оказания скорой помощи.
3.5. Кроме вышеперечисленного врач-эксперт обязан провести контрольный осмотр:
· в поликлинике — не менее 5 пациентов, поступивших в поликлинику в связи с заболеваниями;· в отделении стационара — не менее 3 пациентов, находившихся на лечении, с целью определения достоверности сведений, содержащихся в медицинской документации.
3.6. При отборе случаев на экспертизу рекомендуется учитывать преемственность в работе различных этапов медицинской помощи, т. е. при получении в стационаре данных о факте поздней госпитализации, расхождении клинического и поликлинического диагнозов, экстренной госпитализации больного с обострением хронического заболевания необходимо изучить документацию, отражающую помощь этому больному на догоспитальном этапе с целью выявления дефектов медицинской помощи. В стационаре должен быть изучен “Журнал отказов в госпитализации”.
4. Предварительный этап медико-экономической экспертизы
На предварительном этапе медико-экономической экспертизы, в процессе изучения первичной финансовой документации и статистических отчетов, отбора медицинской документации, необходимо обратить внимание на возможное выявление:
4.1. Случаев неверного оформления реестров (счетов) за услуги жителям, не приписанным к территориальному филиалу ХКФОМС (отсутствие в реестре сведений о проживании пациента на этой территории или о наличии страхового медицинского полиса).
4.2. Случаев выставления ЛПУ реестров за фактически не оказанные услуги.
4.3. Случаев необоснованного отказа ЛПУ в предоставлении застрахованному медицинских услуг, предусмотренных Хабаровской краевой программой ОМС и лицензией ЛПУ.
5. В процессе экспертизы каждого конкретного случая медицинской помощи врач-эксперт должен ответить на следующие вопросы:
5.1. Соблюдены ли обязательные требования к ведению медицинской документации?
5.2. Достоверна ли содержащаяся в медицинских и экономических документах информация? (Достоверность счетов на оплату медицинских услуг, нет ли завышения тяжести заболевания, отнесение его к более дорогостоящий клинико-статистической группе, преувеличения показаний к госпитализации (необоснованная госпитализация), приписок не выполнявшихся фактически услуг, других искажений данных в состоянии больного или в результатах лечения.)
5.3. Насколько результативна оказанная медицинская помощь? (Соответствует ли состояние пациента на момент окончания лечения стандарту исхода по КСГ?)
5.4. Соответствует ли длительность лечения стандарту по КСГ? (Обоснованна ли задержка пациента на лечении в поликлинике или стационаре объективными причинами: индивидуальное течение заболевания, сопутствующая патология и т. д.)
5.5. Не допущены ли дефекты медицинской помощи?
К дефектам медицинской помощи следует относить:
5.5.1. Диагностическую ошибку (неверный или запоздалый диагноз), в том числе:
· неправильное определение показаний к госпитализации на догоспитальном этапе;· поздняя госпитализация в связи с диагностической ошибкой.
5.5.2. Невыполнение, равно как несвоевременное или технически ошибочное выполнение какого-либо лечебного или диагностического мероприятия (неоказание или несвоевременное оказание медицинской помощи).
5.5.3. Выполнение какого-либо противопоказанного или непоказанного (излишнего) лечебного или диагностического мероприятия (тем более опасного, болезненного или неприятного для пациента).
5.5.4. Преждевременное прекращение лечения (в частности, преждевременная выписка из стационара), не связанное с объективными причинами (например, с нарушением больничного режима, с требованием пациента или его родственников, заверенных документально).
5.5.5. Этические и деонтологические дефекты — подтвержденный факт грубости, невнимательного отношению к пациенту
5.5.6. Внутрибольничное инфицирование, в т. ч. раневая инфекция.
ПримеЧание: не должны считаться дефектами медицинской помощи ошибки, обусловленные объективными, не зависящими от медицинского персонала и администрации ЛПУ причинами. Например: атипичное течение заболевания, чрезвычайная сложность диагностики.
6. Степень тяжести дефектов медицинской помощи.
Различают три степени тяжести дефектов медицинской помощи:
6.1. Незначительные, оказавшие второстепенное воздействие, среди прочих факторов, на исход, сроки или стоимость лечения.
6.2. Существенные, оказавшие очевидное неблагоприятное влияние на исход, сроки или стоимость лечения.
6.3. Тяжелые, оказавшиеся и явившиеся непосредственной причиной неблагоприятного исхода лечения (летальный исход, инвалидизация, хронизация и т. д.), либо вызвавшие угрозу жизни больного в процессе лечения.
7. С целью объективизации и сопоставимости экспертных оценок различных групп экспертов (внутриведомственная и вневедомственная экспертиза) предполагается использование единых для ЛПУ края контрольных стандартов медицинской помощи.
В случаях, требующих разъяснения лечащего врача, медицинского персонала ЛПУ, врач-эксперт должен получить эти разъяснения. Каждый случай, признаваемый дефектным, должен быть разобран совместно с заведующим отделением проверяемого ЛПУ.
8. На основании проведенной экспертизы оформляются акты в трех экземплярах, где четко переписываются выявленные дефекты и указывается сумма экономических санкций.
Первый экземпляр оставляется руководству ЛПУ, второй экземпляр передается в территориальный филиал ХКФОМС, третий в исполнительную дирекцию ХКФОМС.
Акт медико-экономической экспертизы качества лечения является основанием для оформления филиалом ХКФОМС “Счета на возврат необоснованно выплаченных сумм”, а также выполняет функции отчета врача-эксперта о проделанной работе и используется для начисления последнему заработной платы.
6. Требования к медицинским учреждениям по обеспечению контроля качества медицинской помощи
Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:
1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями Министерства финансов РФ, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.
2. Вести статистический учет деятельности по формам, учрежденным Министерством здравоохранения РФ и государственным комитетом по статистике РФ. Обеспечить различный учет медицинских услуг, оказываемых пациентам, застрахованным разными страховщиками (Страховые медицинские организации, филиалы ХКФОМС).
3. Оформлять оперативную медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями, чтобы она включала:
· полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, страховке, номере страхового медицинского полиса);
· время поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдение лечащего врача;· диагноз направившего учреждения;· жалобы больного;· анамнез;· данные объективного обследования;· оценку тяжести состояния больного при поступлении;· обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного;· обоснование клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования); формулировка диагноза должна соответствовать принятой диагностической классификации (МКБ);· осложнения и сопутствующие состояния;· шифр МКБ и шифр КСГ;· отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни);· дневник ведения больного (при плановом ведении больного не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении 2-4 раза в сутки, при интенсивном наблюдении каждые 2 часа);· лист назначений с отметками о выполнении;· температурный лист;· результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т. д.) в соответствии с листом назначений;· этапные эпикризы не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента);· выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) и рекомендациями.
В соответствующих случаях должны быть включены:
· предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;· протокол операции;· наркозный лист, запись анестезиолога;· реанимационная карта;· протокол патологоанатомического исследования и паталогоанатомический диагноз.
Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:
· о проведенных трансфузиях;· о введении наркотических препаратов;· о выдаче листка нетрудоспособности;· об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушении режима;· о решении консилиума и т. д.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента. История болезни проверяется и подписывается заведующим отделением.
Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:
· полностью заполненную паспортную часть;· лист уточненных диагнозов;· четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т. д.);· лечебные назначения;· результаты дополнительного обследования;· для диспансерных больных годичные эпикризы;· выписки из истории болезни (в случае госпитализации).
История развития ребенка должна содержать:
· выписку из родильного дома;· записи о врачебных и медсестринских патронажах новорожденного;· данные осмотра специалистов;· этапные эпикризы с оценкой физического нервно-психического развития;· карту профилактических прививок;· результаты реакции Манту.
В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:
· о выдаче листка нетрудоспособности;· о решении ВКК;· о направлении на ВТЭК;· о направлении на госпитализацию;· о направлении на санаторно-курортное лечение;· о выписке льготного рецепта.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о времени осмотра пациента.
Карта вызова скорой помощи должна содержать:
· время приема вызова;· фамилию (код) диспетчера, принявшего вызов;· время передачи вызова;· время выезда и прибытия бригады;· жалобы;· анамнез заболевания;· объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);· диагноз;· оценка транспортабельности;· назначения.
В случае необходимости:
· время вызова и прибытия специализированной бригады;· время и обстоятельства получения травмы.
Все записи врача или фельдшера должны быть ими подписаны.
Медико-статистические документы заполняются в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов.
4. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Недопустимы сокращенные записи диагнозов и названий лекарственных препаратов. Любой медицинский документ должен быть разборчивым (должен читаться) и давать представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.
5. Предоставлять всю необходимую медицинскую и экономическую документацию врачам-экспертам ХКФОМС и обеспечивать условия для их работы в соответствии с “Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС”.
6. Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности, в случае возникновения у них претензий к качеству лечения, обратиться с жалобой в экспертную комиссию ХКФОМС, проверяющую работу данного ЛПУ (с указанием ее адреса и телефона).
7. Порядок предъявления экономических санкций к медицинскому учреждению по результатам медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Хабаровского края и рассмотрение претензий
1. Общие положения
1.1. Экономические санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств о предоставлении застрахованным медицинских услуг определенного объема и качества. Санкции за нарушение обязательств в отношении объемов, сроков и качества налагаются по результатам медико-экономической экспертизы.
1.2. Основанием для наложения экономических санкций служит “Акт медико-экономической экспертизы”.
1.3. Применение санкций осуществляется в пpетензионном порядке путем выставления стороне — нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен ею в месячный срок. При несоблюдении нарушителем сроков выплаты суммы экономической санкции по выставленному счету последняя взимается путем уменьшения очередного платежа в счет финансирования деятельности данного медицинского учреждения по программе обязательного медицинского страхования.
1.4. Наложенные санкции могут быть обжалованы в первичной (межрайонной) медицинской экспертной комиссии. При несогласии с ее решением наложенные санкции могут быть обжалованы в межведомственном экспертном совете программы ОМС Хабаровского края.
1.5. При несогласии администрации ЛПУ с наложенными экономическими санкциями последняя подает “Претензию” по форме (Приложение № 8), где указывается номер акта медико-экономического контроля качества медицинской помощи, ФИО пациента, сумма штрафа, краткое обоснование несогласия. “Претензия” подписывается главным врачом.
2. Порядок рассмотрения претензий
2.1. Претензия подается на имя председателя экспертной комиссии (экспертного совета) не позднее 30 дней с момента экспертизы и рассматривается в течение 45 дней с момента её регистрации в комиссии (совете). Если претензия признается необоснованной, то обжалование экономических санкций возможно в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.
2.2. К рассмотрению претензии председатель комиссии (совета) привлекает консультантов экспертной комиссии (совета), которые проводят анализ первичной медицинской документации, а при необходимости осмотр пациента, после чего заполняется акт повторной медико-экономической экспертизы.
2.3. После получения акта повторной медико-экономической экспертизы председатель экспертной комиссии (совета) проводит заседание комиссии с приглашением заинтересованных сторон:
· представителя администрации лечебно-профилактического учреждения;· представителя организации, наложившей экономические санкции на ЛПУ.
2.4. Оплата организационно-технических расходов комиссии (совета) производится проигравшей стороной по счету.
2.5. В случае признания правоты одной из сторон проигравшая сторона, помимо оплаты расходов комиссии (совета), выплачивает штраф в размере удвоенной суммы рассматриваемой претензии в пользу выигравшей стороны.
2.6. При повторных случаях признания в экспертной комиссии (совете) необоснованности экономических санкций, наложенных страховщиком (филиалом ХКФОМС или страховой медицинской организацией), лечебно-профилактические учреждения имеют право выразить недоверие экспертной службе страховщика, а чем информирует в письменной форме страховщика и председателя межведомственного экспертного совета программы ОМС Хабаровского края.
3. Порядок рассмотрения материалов,
поступающих на комиссию
3.1. При поступлении материалов, подлежащих рассмотрению на комиссии (совете), акт первичной медико-экономической экспертизы, акт повторной медико-экономической экспертизы, претензия, при необходимости, первичная медицинская и экономическая документация, в соответствии с положением о первичной (межрайонной) медицинской экспертной комиссии филиала ХКФОМС или положением о межведомственном совете программы ОМС Хабаровского края председатель комиссии (совета) назначает время и дату заседания.
3.2. За 5 дней до заседания председатель информирует всех членов комиссии (совета) и заинтересованные стороны. Кроме них на это заседание могут быть приглашены независимые эксперты, а также иные представители (по просьбе членов комиссии).
3.3. Заседание экспертной комиссии (совета) проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал.
3.4. Во время заседания экспертной комиссии (совета) ведется протокол. В протоколе указываются дата проведения заседания, число присутствующих членов экспертной комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием выступающих, указывается полная формулировка принятого решения. Протокол подписывается всеми присутствующими на заседании членами экспертной комиссии (совета) и консультантами, имеющими право решающего голоса.
3.5. Решение экспертной комиссии (совета) принимается коллегиально, голосование недопустимо.
3.6. Решение экспертной комиссии (совета), кроме записи в протоколе заседания, оформляется отдельным документом, утверждается председателем комиссии (совета).
8. Положение о первичной (межрайонной) медицинской экспертной комиссии филиала ХКФОМС
1. Общие положения
1.1. Во исполнение закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, а также в целях усиления контроля за качеством оказания медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями при филиалах Хабаровского краевого фонда ОМС создается первичная (межрайонная) медицинская экспертная комиссия для рассмотрения спорных вопросов экспертизы, проведения плановых и внеплановых проверок ЛПУ, работающих в системе ОМС.
1.2. Первичная медицинская экспертная комиссия является постоянно действующим органом экспертизы в системе ОМС Хабаровского края.
1.3. Состав первичной медицинской экспертной комиссии утверждается директором филиала ХКФОМС по согласованию с председателем Межведомственного экспертного совета программы ОМС Хабаровского края.
1.4. Решение первичной экспертной комиссии является обязательным для экспертов нижестоящего уровня, работающих в системе ОМС.
2. Состав первичной экспертной комиссии
Председатель — начальник медицинского отдела филиала ХКФОМС.
Зам. председателя — главный специалист медицинского отдела филиала ХКФОМС.
Члены — врачи-эксперты восьми основных профилей медицинской помощи (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология, первичная амбулаторная помощь, специализированная помощь, экстренная медицинская помощь, параклинические услуги).
3. Задачи первичной экспертной комиссии
3.1. Подбор и согласование кандидатур врачей-экспертов.
3.2. Проведение оценки качества медицинской помощи застрахованным в ЛПУ городов и районов края.
3.3. Выработка экспертных заключений по конкретным спорным случаям.
3.4. Оценка работы экспертов нижестоящего уровня.
3.5. Формирование независимой медицинской экспертизы по конкретным случаям лечения пациентов в системе ОМС.
4. Обязанности членов первичной медицинской
экспертной комиссии филиала ХКФОМС
4.1. Давать заключения по представленным материалам.
4.2. Присутствовать на заседаниях первичной медицинской экспертной комиссии.
4.3. Руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями МЗ и МП РФ, Федерального фонда ОМС, УЗАК, ХКФОМС.
5. Права первичной медицинской
экспертной комиссии филиала ХКФОМС
Экспертная комиссия филиала имеет право:
5.1. Пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня.
5.2. Давать представления директорам филиала ХКФОМС об отстранении от работы экспертов нижестоящего уровня и временно (до принятия решения директора филиала ХКФОМС) отстранять экспертов от проведения экспертизы в ЛПУ при выявлении грубых дефектов в работе.
5.3. Давать предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений.
5.4. Привлекать для работы на договорной основе независимых экспертов.
5.5. Использовать для работы статистические данные управлений здравоохранения и отчетные данные ЛПУ.
5.6. Проводить очную экспертизу медицинской документации и запрашивать в ЛПУ и органах управления здравоохранением утвержденные статистические формы.
6. Права и обязанности председателя
первичной медицинской экспертной комиссии
6.1. Председатель первичной медицинской экспертной комиссии имеет право:
· созывать экспертные комиссии по мере необходимости;· предоставлять членам экспертной комиссии необходимую для работы отсутствующую информацию;· учитывать в своей работе решения экспертной комиссии.
9. Положение о межведомственном экспертном совете программы ОМС Хабаровского края
1. Общее положения
1.1. Во исполнения закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, а также в целях усиления контроля за качеством оказания медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями, при Управлении здравоохранения Администрации Хабаровского края и Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования создается межведомственный экспертный совет для разработки, согласования регламентирующих документов и решения спорных вопросов.
1.2. Межведомственный экспертный совет является постоянно действующей экспертной структурой высшего уровня в системе ОМС Хабаровского края.
1.3. Состав межведомственного экспертного совета утверждается начальником управления здравоохранения Администрации Хабаровского края и исполнительным директором ХКФОМС.
1.4. Решения межведомственного экспертного совета является обязательным для экспертных структур нижестоящего уровня, работающих в системе ОМС.
2. Состав межведомственного экспертного совета
А. Б. Островский, председатель, профессор, заведующий кафедрой терапии ФУВ ХГМИ
В. Г. Дьяченко, зам. председателя, зам. начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края
Т. И. Полякова, зам. председателя, вице-президент Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников
В. И. Сысоева, зам. председателя, зам. начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края
А. В. Кравец, главный врач ККБ 1
Р. Н. Либерова, главный врач Краевого центра госсанэпиднадзора Хабаровского края
В. К. Козлов, д.м.н., профессор, директор ИОМиД
Н. А. Болоняева, главный врач арендной поликлиники № 1
Н. А. Пудовкина, зам. исполнительного директора ХКФОМС
В. М. Салашник, зам. главного врача по леч. работе Дорожной больницы станции Хабаровск-1
С. Л. Хайченко, президент Хабаровской ассоциации мед. работников г. Хабаровска
С. И. Пустовой, начальник управления здравоохранения администрации г. Хабаровска
Г. М. Вялкова, директор Хабаровского филиала КФОМС
С. Ш. Сулейманов, доц., зав. курсом клинической фармакологии, проректор ХГМИ
М. И. Петричко, президент Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников
Г. М. Кузакова, начальник управления здравоохранения администрации г. Комсомольска
Б. П. Шевцов, заведующий инфарктным отделением ККБ № 2
В. К. Файзулин, главный врач больницы № 2 г. Комсомольска
Консультантами экспертного совета на постоянной основе с правом решающего голоса являются:
· по вопросам организации медицинской помощи — заместитель начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края А. К. Щербаков· по вопросам лицензирования и аккредитации — зам. начальника управления здравоохранения администрации Хабаровского края В. Е. Тропникова · по терапии — д.м.н., профессор И. З. Баткин· по хирургии — к.м.н., доцент А. В. Воронов· по акушерству-гинекологии — к.м.н., доцент Г. В. Чижкова· по педиатрии — д.м.н., профессор З. В. Сиротина· по стоматологии — к.м.н., доцент В. А. Вайлерт· по паталогоанатомии — к.м.н., доцент П. Б. Ладнюк
3. Задачи экспертного совета
3.1. Разработка и внедрение на территории Хабаровского края методических рекомендаций по всем аспектам обязательного медицинского страхования.
3.2. Совершенствование системы оценки качества медицинской помощи и контроль за соблюдением утвержденных технологий экспертной работы.
3.3. Выработка экспертных заключений по особо сложным, конфликтным и спорным случаям.
3.4. Осуществление постоянного анализа эффективности работы ЛПУ в системе ОМС на территории Хабаровского края.
3.5. Сопоставление результатов работы ЛПУ и принятие решений по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений.
3.6. Разработка и контроль за осуществлением целевых программ по ОМС.
3.7. Утверждение и аттестация медицинских экспертных кадров, работающих на территории Хабаровского края в условиях ОМС.
3.8. Оценка работы медицинских экспертов различного уровня.
3.9. Формирование независимой экспертизы по конкретным случаям лечения больных в системе ОМС.
4. Обязанности членов межведомственного экспертного совета
4.1. Давать заключения по предоставленным материалам.
4.2. Присутствовать на заседаниях межведомственного экспертного совета.
4.3. Руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями МЗ и МП РФ, Федерального фонда ОМС, УЗАК, ХКФОМС.
5. Права межведомственного экспертного совета
Межведомственный экспертный совет имеет право:
5.1. Пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня.
5.2. Давать представления в исполнительную дирекцию ХКФОМС об отстранении от работы экспертов нижестоящего уровня и временно (до принятия решения исполнительной дирекцией) отстранять экспертов от проведения экспертизы в ЛПУ при выявлении грубых дефектов в работе.
5.3. Давать предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений и территорий.
5.4. Привлекать для работы на договорной основе независимых экспертов.
5.5. Использовать для работы статистические данные УЗАК, ЛАК и отчетные данные ЛПУ.
5.6. Проводить очную экспертизу медицинской документации и запрашивать в ЛПУ и органах управления здравоохранения утвержденные статистические формы.
6. Права и обязанности председателя
межведомственного экспертного совета
6.1. Председатель межведомственного экспертного совета имеет право:
· созывать экспертные советы по мере необходимости;· вносить предложения по изменению состава экспертного совета в зависимости от повестки дня;· составлять план работы и представлять на обсуждение проекты решения экспертного совета.
6.2. Председатель межведомственного экспертного совета обязан:
· созывать экспертный совет по мере необходимости;· представлять информацию о работе экспертного совета за год всем организациям, представленным в составе совета;· представлять членам экспертного совета необходимую для работы поступившую информацию;· учитывать в своей работе решения экспертного совета.
ПРЕТЕНЗИЯ
Считаю необоснованными штрафные санкции, наложенные врачом-экспертом
Ф.И.О., № удостоверения
согласно акту экспертного контроля № от “ ” 199 г.
в следующих случаях:
Подпись главного врача
“ ” 199 г.
10. Положение о штатном враче-эксперте страховой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования, территориального фонда обязательного медицинского страхования
На должность штатного врача-эксперта (далее врача-эксперта) страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 5 лет.
Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются:
1. Проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2. Рассмотрение жалоб на недостатки в оказании медицинской помощи, поступающих от населения, предприятий и организаций.
3. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов.
4. Подведение итогов экспертизы.
5. Представление руководству своей организации предложений по финансовым санкциям, налагаемым на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Врач-эксперт в своей работе подчиняется руководителю страховой медицинской организации, участвующей в обязательном медицинском страховании, или исполнительному директору территориального фонда обязательного медицинского страхования.
В своей работе врач-эксперт руководствуется “Временным положением о медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Хабаровского края”, действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, территориального органа управления здравоохранением, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.
Врач-эксперт обязан иметь служебное удостоверение с подписью руководителя и печатью организации, в которой он работает экспертом, и указанием срока его полномочий.
Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.
Врач-эксперт имеет право:
1. Пользоваться медицинской документацией, установленными формами медицинской, статистической и финансовой отчетности, которые предоставляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы.
2. Осуществлять по согласованию с администрацией медицинского учреждения контроль гостиничных услуг и ухода.
Врач-эксперт обязан:
1. Проверять счета за оказанную медицинскую помощь, поступающие из медицинских учреждений, на соответствие их территориальной программе обязательного медицинского страхования и тарифам на медицинские услуги.
2. Рассматривать жалобы, поступающие от населения, предприятий и организаций, на некачественное оказание медицинской помощи.
3. Составлять регистр привлекаемых по контракту внештатных экспертов, являющихся специалистами высокой квалификации по своей специальности и пользующихся авторитетом в среде врачей.
4. Определять виды и сроки проведения экспертиз качества медицинской помощи, согласовывать их с медицинскими учреждениями.
5. Составлять репрезентативную выборку из случаев оказанной медицинской помощи для проведения экспертизы.
6. Осуществлять подготовку документации, необходимой внештатному эксперту для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
7. Привлекать необходимое количество внештатных экспертов для проведения экспертизы, оформлять им предписания на проведение экспертизы.
8. Обрабатывать экспертные заключения, подготовленные внештатными экспертами, организовывать при необходимости перекрестную экспертизу одних и тех же случаев оказания медицинской помощи, готовить общее заключение по результатам проведенной экспертизы.
9. Обсуждать с заведующим отделением, администрацией медицинского учреждения обнаруженные при проверке дефекты и нарушения в оказании медицинской помощи.
10. Знакомить с общим заключением администрацию медицинского учреждения.
11. Представлять общее экспертное заключение руководству своей организации.
12. Определять размер финансовых санкций, налагаемых на медицинское учреждение по результатам экспертизы.
13. Предъявлять служебное удостоверение и предписание при посещении медицинского учреждения с целью экспертизы качества медицинской помощи.
Врач-эксперт не имеет права:
1. Участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если имеет производственные связи с проверяемым медицинским учреждением или если пациент его родственник.
11. Положение о внештатном враче-эксперте страховой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования, территориального фонда обязательного медицинского страхования
Внештатными врачами-экспертами (далее врачами-экспертами) страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования могут быть высококвалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 5 лет. Врач-эксперт не может проводить экспертизу в медицинском учреждении, в котором он работает.
Основной функцией врача-эксперта является экспертиза качества оказания медицинской помощи.
Врач-эксперт в своей работе подчиняется руководителю страховой медицинской организации, участвующей в обязательном медицинском страховании, или исполнительному директору территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Врач-эксперт осуществляет деятельность на основе контракта (трудового соглашения), заключаемого на срок не более 12 месяцев.
В своей работе врач-эксперт руководствуется “Временным положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Хабаровского края”, действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, территориального органа управления здравоохранением, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.
Врач-эксперт должен иметь служебное удостоверение с подписью руководителя и печатью организации, в которой он работает экспертом, и указанием срока его полномочий.
Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.
Врач-эксперт имеет право:
1. Пользоваться медицинской документацией, установленными формами медико-статистической отчетности, которые предоставляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы.
2. Использовать при проведении экспертизы стандарты качества оказания медицинской помощи, утвержденные органом управления здравоохранением и согласованные с территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
3. Осуществлять по согласованию с администрацией медицинского учреждения контроль гостиничных услуг и ухода.
4. Требовать анонимности своего участия в экспертизе.
5. В своем заключении вносить предложения руководству страховой медицинской организации или территориального фонда обязательного медицинского страхования:
· о поощрении медицинских учреждений или их подразделений, успешно работающих в системе обязательного медицинского страхования;
· о наложении финансовых санкций на медицинские учреждения или их подразделения;· об обращении в лицензионную комиссию по поводу несоответствия требованиям лицензирования определенных видов медицинской помощи, оказываемых подразделением медицинского учреждения или медицинским учреждением в целом.
Врач-эксперт обязан:
1. Осуществлять экспертную оценку качества медицинской помощи на основе анализа медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты и т. д.), в необходимых случаях проводить осмотр больного в присутствии лечащего врача и руководителя медицинского учреждения (или его заместителя).
2. Определять зависимость исхода заболевания от выявленных дефектов оказания медицинской помощи.
3. Письменно излагать результаты проверки в виде заключения.
4. Соблюдать конфиденциальность, не разглашать полученной в ходе проверки информации третьей стороне.
5. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.
6. Своевременно в письменном виде с указанием причины ставить в известность страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования о невозможности проведения экспертизы.
7. Предъявлять служебное удостоверение и предписание при посещении медицинского учреждения с целью экспертизы качества медицинской помощи.
Врач-эксперт не имеет права:
1. Участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если он сам принимал участие в обследовании, консультации, лечении данного пациента, а также если пациент его родственник.
12. Должностная инструкция главного специалиста по медико-экономической экспертизе филиала ХКФОМС
На должность штатного врача-эксперта (далее врач-эксперт) страховой медицинской организации, филиала ХКФОМС, КФОМС принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 5 лет.
Основными задачами штатных сотрудников экспертных отделов являются:
1. Проверка счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги в соответствии с краевой программой обязательного медицинского страхования.
2. Рассмотрение жалоб на недостатки в оказании медицинской помощи, поступающих от населения, предприятий и организаций.
3. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях с привлечением внештатных экспертов.
4. Подведение итогов экспертизы.
5. Представление руководству своей организации предложений по финансовым санкциям, налагаемым на медицинское учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Врач-эксперт в своей работе подчиняется руководителю филиала фонда КФОМС, СМО, участвующей в обязательном медицинском страховании, или исполнительному директору ХКФОМС.
В своей работе врач-эксперт руководствуется “Методическими рекомендациями по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования”, действующим законодательством РФ, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ, краевым органом управления здравоохранением, Федерального и краевого фонда обязательного медицинского страхования.
Врач-эксперт должен иметь служебное удостоверение с подписью руководителя и печатью организации, в которой он работает экспертом, с указанием срока его полномочий.
Врач-эксперт несет ответственность в пределах своей компетенции за качество проводимой экспертизы.
Врач-эксперт имеет право:
1. Пользоваться медицинской документацией, установленными формами медицинской, статистической и финансовой отчетности, которые представляются администрацией медицинского учреждения на время проведения экспертизы.
2. Осуществлять по согласованию с администрацией медицинского учреждения контроль гостиничных услуг и ухода.
Врач-эксперт обязан:
1. Проверять счета за оказанную медицинскую помощь, поступающие из медицинских учреждений, на соответствие их краевой программе обязательного медицинского страхования и тарифам на медицинские услуги.
2. Рассматривать жалобы на некачественное оказание медицинской помощи, поступающие от населения, предприятий и организаций.
3. Составлять регистр привлекаемых по контракту внештатных экспертов, являющихся специалистами высокой квалификации по своей специальности и пользующихся авторитетом в среде врачей.
4. Определять виды и сроки проведения экспертизы качества медицинской помощи, согласовывать их с медицинскими учреждениями.
5. Составлять репрезентативную выборку из случаев оказанной медицинской помощи для проведения экспертизы.
6. Осуществлять подготовку документации, необходимой внештатному эксперту для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
7. Привлекать необходимое количество внештатных экспертов для проведения экспертизы, оформлять им предписания на проведение экспертизы.
8. Обрабатывать экспертные заключения, подготовленные внештатными экспертами, организовывать при необходимости перекрестную экспертизу одних и тех же случаев оказания медицинской помощи, готовить общее заключение по результатам проведенной экспертизы.
9. Обсуждать с заведующим отделением, администрацией медицинского учреждения обнаруженные при проверке дефекты и нарушения в оказании медицинской помощи.
10. Знакомить с общим заключением администрацию медицинского учреждения.
11. Представлять общее заключение руководству своей организации.
12. Определять размер финансовых санкций, налагаемых на медицинское учреждение по результатам экспертизы.
13. Предъявлять служебное удостоверение и предписание при посещении медицинского учреждения с целью экспертизы качества медицинской помощи.
Врач-эксперт не имеет права:
1. Участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если имеет производственные связи с проверяемым медицинским учреждением, или если пациент его родственник.
Акт экспертной оценки
качества лечения больного в системе ОМС
Вид экспертизы:
1. Экспертная выборка
2. Экспертный случай
Эксперт
Дата экспертизы
ЛПУ Отделение
№ истории болезни ФИО пациента
Диагноз клинический основного заболевания
сопутствующего заболевания
осложнения
| Анализ истории болезни | Подчеркнуть | Шкала |
| | оценки |
| 1. Госпитализация | 1. Плановая
2. Экстренная
3. Обоснованная
4. Необоснованная
5. Профильная
6. Непрофильная
7. Повторная
8. Поздняя | |
| 2. Выполнение стандарта обследования | 1. Выполнено 1,0
2. Имеются некоторые упущения 0,75
3. Проведено наполовину 0,5
4. Выполнены отдельные обследования 0,25
5. Не проводилось 0,0
6. Необоснованные обследования 0,0 | |
| 3. Выполнение стандарта лечения | 1. Выполнено полностью 1,0
2. Выполнено наполовину 0,5
3. Выполнены отдельные лечебные мероприятия 0,25
4. Не проводилось 0,0 | |
| 4. Диагноз | 1. Полный, правильный 1,0
2. Неразвернутый 0,5
3. Не соответствует объективным данным 0,0 | |
| 5. Показания к оперативному лечению | 1. Есть
2. Нет
3. Обоснованы
4. Не обоснованы | |
| 6. Показания к консервативному лечению | 1. Есть
2. Нет
3. Обоснованы
4. Не обоснованы | |
| 7. Оперативное вмешательство | 1. Адекватное
2. Неадекватное | |
| 8. Анестезиологическая помощь | 1. Адекватная
2. Неадекватная | |
| 9. Ведение больного в послеоперационный период | 1. Адекватное
2. Неадекватное | |
| 10. Консультации, консилиумы | 1. Выполнено в соответствии с КСГ
2. Частично не выполнены
3. Не выполнены полностью | |
| 11. Осложнения | 1. Нет
2. Есть
3. Усугубили течение заболевания и исход
4. Не повлияли на течение заболевания
5. В виде нового заболевания или патологического состояния | |
| 12. Клинический результат | 1. Выздоровление/улучшение
2. Без перемен
3. Ухудшение
4. Перевод в другое отделение, ЛПУ
5. Смерть | |
| 13. Срок лечения | 1. Соответствует КСГ
2. Преждевременная выписка
3. Удлинение срока лечения | |
| 14. Расхождение патологич. и клинических диагнозов по основному заболеванию | 1. Есть
2. Нет | |
| 15. УКЛ ЛПУ | | |
| 16. УКЛ эксперта | | |
Дополнительные замечания
Экспертное заключение
Меры экономического воздействия
Эксперт
(подпись)
Инструкция по заполнению
“Акта экспертной оценки качества лечения в системе ОМС”
1. Госпитализация:
1.1. — соответствует “Показаниям для госпитализации” (приложение к “Условиям выполнения программы обязательного медицинского страхования жителям Хабаровского края в 1996 году”)
1.2. — не соответствует вышеназванным “Показаниям”
1.3. — госпитализация или обращение в поликлинику к одному и тому же специалисту в течение 1 месяца после выписки с тем же заболеванием
2. Выполнение стандарта обследования (оценка набора диагностических мероприятий, ОДМ):
2.1. — обследование проведено полностью
2.2. — обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения
2.3. — обследования проведены наполовину
2.4. — выполнены отдельные малоинформативные обследования
2.5. — диагностическое обследование не проводилось
2.6. — случай диагностических и лечебных процедур, опасных для здоровья и жизни больного, проведенных без достаточного обоснования и не указанных в КСГ
3. Выполнение стандарта лечения (оценка набора лечебных мероприятий, ОЛМ):
3.1. — набор лечебных мероприятий выполнен полностью
3.2. — лечебные мероприятия выполнены наполовину
3.3. — выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия
3.4. — лечебные мероприятия практически не проводились
4. Диагноз (оценка диагноза, ОД):
4.1. — поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям
4.2. — отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации процесса, активности нарушения функции, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний
4.3. — несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным
5. Показания к оперативному лечению:
5.1.3. — показания являются абсолютными или относительными, обоснованными
5.1.4. — показания относительные, но необоснованные в данный момент развития заболевания
6. Показания к консервативному лечению:
6.1.3. — есть, обоснованные в случае ремиссии заболеваний
6.1.4. — показания относительные, но необоснованные в случае ремиссии заболевания
7. Оперативное вмешательство:
7.1. — адекватное, если привело к выздоровлению или улучшению
7.2. — неадекватное, если не получен положительный клинический эффект или получен отрицательный в результате нарушения техники и технологии оперативного вмешательства
8. Анестезиологическая помощь:
8.1. — адекватная, если сохранены жизненные функции в процессе подготовки и проведения анестезиологического пособия и отсутствуют осложнения в послеоперационном периоде, связанные с анестезиологическим пособием
8.2. — неадекватная, если нарушены положения кода 8.1
9. Ведение больного в послеоперационный период:
9.1. — адекватное, если достигнуты стандарты КСГ и нет послеоперационных осложнений
9.2. — неадекватное, если нарушены положения кода 9.1
10. Консультации, консилиумы:
10.1. — проведены необходимые для постановки диагноза консультации в соответствии с КСГ
10.2. — необоснованное частичное невыполнение стандарта КСГ
10.3. — необоснованное полное невыполнение стандарта КСГ
11. Осложнения:
11.2. — осложнения, возникшие во время пребывания больного в стационаре и относящиеся к основному или сопутствующему заболеванию
11.3. — усугубили течение заболевания и исход, если не достигнуты стандарты КСГ
11.4. — не повлияли на течение заболевания и исход, если достигнуты стандарты КСГ
11.5. — в виде нового заболевания или патологического состояния, если в результате лечебных мероприятий, манипуляций возникло новое заболевание или патологическое состояние
13. Срок лечения:
13.1. — соответствует КСГ, если количество дней пребывания больного в стационаре равно сроку лечения КСГ
13.2. — преждевременная выписка, если количество дней пребывания в стационаре меньше срока лечения КСГ на 50%
13.3. — удлинение срока лечения, если количество дней пребывания в стационаре больше срока лечения КСГ на 50%
14. Расхождение клинического и п/анатомического диагноза по основному заболеванию:
14.1. — ставится на основании наличия расхождения согласно протоколу п/анатомического вскрытия
14.2. — нет данных по коду 14.1.
15. УКЛ ЛПУ указывается УКЛ, рассчитанный в лечебном учреждении
16. УКЛ экспертизы по методике расчета произвести определение УКЛ
17. Штрафные санкции
В графе “код штрафных санкций” устанавливается порядковый номер, согласно перечня применяемых штрафных санкций (стационар, поликлиника, станция скорой помощи).
Дополнительные замечания:
Сообщаются сведения о других выявленных дефектах.
Экспертное заключение:
Должно включать в себя обязательные ответы на следующие вопросы:
1. Соответствует ли качество оказания медицинской помощи стандартам КСГ в системе ОМС по основному и сопутствующим заболеваниям.
2. Причины несоответствия стандартам КСГ.
3. Анализ причин невыполнения стандартов КСГ.
4. Предложения по улучшению качества медицинской помощи в системе ОМС.
Временный порядок
организации учета и отчетности
в системе медико-экономической экспертизы
1. Отделы организации медицинской помощи застрахованным филиалов ХКФОМС создают регистр внештатных врачей-экспертов по перечню специальностей по представлению территориальной секции Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников.
2. Начальник отдела организации медицинской помощи застрахованным Филиала ХКФОМС:
2.1. Ведет учет количества и результатов экспертиз качества медицинской помощи.
2.2. Анализирует результаты работы внештатных врачей-экспертов.
2.3. Ведет учет числа случаев и объемов экономических санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с последних.
3. Главный специалист отдела организации медицинской помощи застрахованным:
3.1. Проводит анализ качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.
3.2. Регистрирует и разбирает жалобы и заявления пациентов на нарушение условий содержания пациентов в стационарах, условий оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и станциях скорой и неотложной медицинской помощи.
3.3. Ведет учет претензий медицинских учреждений к экспертизе качества медицинской помощи, проводимой экспертами филиала ХКФОМС.
4. Отдел организации медицинской помощи застрахованным Исполнительной дирекции ХКФОМС создает регистр внештатных врачей-экспертов по перечню специальностей по представлению Хабаровской краевой ассоциации медицинских работников.
5. Начальник отдела организации медицинской помощи застрахованным Исполнительной дирекции ХКФОМС:
5.1. Ведет учет количества и результатов повторных экспертиз качества медицинской помощи.
5.2. Анализирует результаты работы филиалов ХКФОМС по защите прав застрахованных.
5.3. Проводит анализ качества работы экспертов филиалов ХКФОМС.
6. Главный специалист отдела организации медицинской помощи застрахованным Исполнительной дирекции ХКФОМС:
6.1. Ведет учет числа случаев и объемов экономических санкций, наложенных на медицинские учреждения и взысканных с последних.
6.2. Проводит анализ качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС.
6.3. Регистрирует и разбирает жалобы и заявления пациентов на ненадлежащее качество медицинской помощи.
6.4. Анализирует претензии медицинских учреждений к экспертизе медицинской помощи, проводимой экспертами филиалов КФОМС.
6.5. Ведет учет претензий медицинских учреждений к филиалам и филиалов к медицинским учреждениям на ненадлежащее выполнение договорных условий по качеству медицинской помощи.
7. Роль учетно-отчетного документа выполняет “Реестр актов медико-экономического контроля качества МП” (приложение № 7).
Литература
1. Байда В. Д., Яксен Э. О. Экспертная оценка качества лечебного процесса в стационаре и поликлинике. //Ж. Советское здравоохранение. 1971 г., № 9, с. 21–25.
2. Бояджан В. А., Щепин В. О. Медицинское страхование и использование диагностически связанных групп. //Ж. Советское здравоохранение. 1991 г., № 5, с. 12–17.
3. Вялков А. И. Методологические основы оптимизации процесса управления здравоохранением в условиях реформирования экономики Дальнего Востока. Региональная научно-практическая конференция “Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования”. Сборник материалов. Хабаровск. Октябрь 1995 г., с. 14–19.
4. Гришин В. В., Киселев А. А., Кардашев В. Л., и др. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. М., 1995 г., с. 62.
5. Дьяченко В. Г., Капитоненко Н. А., Пудовкина Н. А., Потылицына Л. К. Система контроля качества медицинской помощи. //Ж. Медицинское страхование. 1996 г., № 1–2 (13–14), с. 47–51.
6. Закирова С. А. Движение производственных фондов учреждений здравоохранения. //Ж. Здравоохранение российской федерации. 1994 г., № 1, с. 37.
7. Закирова С. А. К сущности рыночной конкуренции в медицине. //Ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1996 г., № 2., с. 11–16.
8. Исакова Л. Е., Шейман И. М. Оплата медицинской помощи в условиях медицинского страхования. М., 1993 г., с. 102.
9. Лисицин Ю. П., Отдельнова К. А. К вопросу о критериях качества медицинской помощи. //Ж. Советское здравоохранение. 1990 г., № 11, с. 36.
10. Лисицин Ю. П. Экономика и управление здравоохранением. М., 1993 г., с. 199–234.
11. Кучеренко В. З., Мыльникова И. С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования. //Ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1991 г., № 3, с. 58.
12. Методические материалы по переводу учреждений здравоохранения на экономические методы управления в условиях перехода отрасли на принципы медицинского страхования. М., 1991 г. Том. 5. “Контроль качества и оценка деятельности учреждений здравоохранения”. С. 168.
13. Полякова Т. И. Роль профессиональных медицинских ассоциаций в решении проблем качества медицинской помощи. Региональная научно-практичическая конференция “Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования”. Сборник материалов. Хабаровск. Октябрь 1995 г., с. 61–63.
14. Принципы обеспечения качества. Отчет о совещании ВОЗ. Барселона 17–19 мая 1983. Отчеты и исследования ЕРБ, c. 94.
15. Михайлова Ю. В. В выигрыше будет пациент. //Ж. Медицинское страхование. 1994 г., № 9, с. 9–113.
16. Сафонов А. Г., Логинова Е. А. Стационарная медицинская помощь (основы организации). М., 1989 г., с. 180–196.
17. Томас Робинсон. Методологические проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях ограниченной ресурсной базы. Региональная научно-практическая конференция “Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования”. Сборник материалов. Хабаровск. Октябрь 1995 г., с. 57–58.
18. Фредерик Фенстер. Роль врачей в оптимизации процесса повышения качества медицинской помощи. Региональная научно-практическая конференция “Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования”. Сборник материалов. Хабаровск. Октябрь 1995 г., с. 58–59.
19. Хану В. Вуори. Обеспечение качества медицинского обслуживания. ВОЗ, Копенгаген. 1985 г., с. 177.
20. Affeldt J. E. The new quality assurance standard of the joint commission on accreditation of hospitals. West. J. Med., 1980, vol. 132, p. 166–170.
21. Celeste Gaspari K. The use and misuse of cost-effectiveness analysis. Soc. Sci. Med., 1983, vol. 17, p. 1043–1046.
22. Fine D. J., Meyer E. R. Quality assurance in historical perspective. Hosp. Hlth. Serv. Admin., 1983, vol. 28, p. 94–121.
23. Giaud A. Evaluation medicale des soins hospitaliers. Paris: Economica. 1992. p. 226
24. Danlop D. W., Caldwell H. R. Priority determination for the provision of the health services: an economic and social analysis. Soc. Sci. Med., 1977, vol. 11, p. 471–475.
25. Diagnosis Related Groups. Fifth Revision Definitions Manual.
26. DRG`s spark interest abroad for planing //Hospitals. 1985. Vol. 59, № 11, p. 33–35.
27. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do you mean? Amer. J. Publ. Hlth, 1981, vol. 71, p. 409–412.
28. Hauke Eugen. Leiftaden zur qualitatssichtrung im Krankenhaus. Wien. 1994. p. 96.
29. Howell J. N. Quality assurance: the growth of a concepts and development of change. Milit. Med., 1982, vol. 147. p. 856–858, 860.
30. Komaroff A. L., Pass T. M., McCue J. D. et al. Management strategies for urinary and vaginal infections. Arh. Intern. Med., 1978, vol. 138, p. 1069–1073.
31. Mason R. S. International training in quality assurance. Wld. Hosp., 1985, vol. 21, p. 67.
32. Sanasaro P. J. Quality assurance in medicine: a brief historical perspective. Wld Hosp., 1984, vol. 20, p. 16–20.
33. All Patient Diagnosis Related Groups (AP DRGs) Version 10 Definitions Manual. New York, 1993.
34. Rodriguez J. M. //Diagnosis Related Groups in Europe: Uses and Perspectives. 1993, p. 17–29.
35. Stein L., Weisbrod B., Test M. A. Cost and benefits in patient care. Arch. Gen. Psych., 1981, vol. 38, p. 598–599.
36. Zuckerman A. E., Starfield B., Hochreiter C., Kovasznay B. Validating the content of pediatric outpatient medical records by means of tape recording doctor patient encounters. Pediatrics, 1975, vol. 56, p. 407–411.
37. Ейрет Л. Дженифер. Разработка и оценка экономических мер деятельности лечебного учреждения для проведения анализа экономической политики. (Пер. с англ.) Медицинское обслуживание. 1994 г. Том 32, № 6, с. 568–587.
38. Введенская И. И. Повышение эффективности деятельности стационаров областных, центральных районных и участковых больниц. Автореферат дис. доктора мед. наук. М., 1988 г.
39. Веренцов М. М., Костродымова Г. М. Актуальные проблемы организации контроля качества и повышения эффективности медицинского обслуживания за рубежом. М., 1988 г.
40. Дрекслер Л. Измерение и планирование эффективности общественного производства. М., Экономика. 1984 г., с. 34–90.
41. Зекий О. Е., Гришин В. В., Бобнев П. М. и др. Автоматизированная система управления, организация и законодательно-нормативная база обязательного медицинского страхования территориального уровня. М., 1994 г.
42. Овчаров В. К., Марченко А. Г., Семенов В. Ю., Тишук Е. А. //Советское здравоохранение. 1990 г. № 4, с. 37.
43. Решетников А. Б.// Здравоохранение Российской Федерации. 1993 г., № 8, с. 35.
44. Танигин В. Н.//Основы стандартизации и управления качеством. М., 1989 г., с. 207–209.
45. Шанин И. А. Об эффективности и качестве медицинского обеспечения. //Здравоохранение Российской Федерации. 1994 г. № 6, с. 15–17.
46. Тимо Санталайнен, Эеро Воутилайнен, Пертти Поренне, Йоуко Х. Ниссинен. Управление по результатам. М., Изд. группа “ПРОГРЕСС”. 1993 г.
47. Bellazzi R., Quglini S., Berzuini C., Stefanelli M. //Comput. Meth. Progr. Biomed. 1991. Vol. 35, № 3. P. 177–191.
48. Pol B. Betelden. Organizationwide quality improvement. Top Heal th Rec Manage, 1991. 11 (3), 1–12.
49. Deming W.E. Out of the Crisis. Cambridge, Mass.: Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study, 1986.
50. Deming W. E. Some Theory of Sampling. New York. N.Y.: Dover. 1966.
51. Donabedian A. “The Quality of Care: How Can It Be Assessed” JAMA 260 (1988): 174–348.
52. Ichikawa K. What is Total Quality Control? Inglewood Cliffs. N.J.: Prentise Holl. 1985.
53. Juran J. M. Juran on Planning for Quality. New York. N.Y.,: Free Press. 1988.
54. Уотермен Д. Руководство по экспертным системам.: Пер. с англ. М., 1989 г.
55. Брассар Майкл. Методы непрерывного повышения качества.: Пер. с англ. М., 1993 г. GOAL/QPC, 13 Branch Street, Methuen, MA 01844–1953.
56. Мескон Ф. Х., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента. //Пер. с англ. М., “Дело”. 1992 г., с. 702.
57. Абрамова Т. Е. Уровень и качество стационарной медицинской помощи детскому населению и обоснование специализации детского коечного фонда в городах разного типа. Автореферат докторской диссертации. Казань. 1975 г.
58. Аввакумов Г. А., Полесский В. А. Задачи и перспективы развития службы медицинской профилактики и укрепления здоровья. //Ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1994 г, № 6, с. 10–12.
59. Автандилов Г. Г. Проблемы оформления диагноза. //Ж. Главный врач. 1996 г., № 2, с. 53–59.
60. Акатов А. К. 1 международный симпозиум по контролю за внутрибольничными инфекциями. // Ж. Микробиология. 1984 г., № 4, с. 116–119.
61. Аскалонов А. А. Управление качеством медицинской помощи в регионе с низкой плотность населения. //Ж. Советское здравоохранение. 1988 г., № 11, с. 13–15.
62. Басилая В. Н., Шипова В. М. Планирование расходов на оплату труда в учреждениях здравоохранения при переходе к медицинскому страхованию. Альманах “Главный врач”. Изд. ПРИСЦЕЛЬС. Вып. 1. 1994 г., с. 16–25.
63. Бояджян В. А., Гаенко О. Н. Система диагностически связанных групп как инструмент определения стоимости больничного лечения в условиях медицинского учреждения. //Ж. Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996 г., № 3, с. 41–44.
64. Быкова Ж. Е. Организационно-правовые основы экспертной службы. //Медицинское страхование. № 13–14, с. 20–24.
65. Гаврилов В. А. Комплексная оценка эффективности труда медицинского персонала больничных учреждений. //Ж. Советское здравоохранение. 1991 г., № 3, с. 10–13.
66. Гайдаров Г. М. Контроль качества и эффективности медицинской помощи в клинике медицинского ВУЗа. //Ж. Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996 г., № 3, с. 16–19.
67. Галкин Р. А., Павлов В. В., Митряхова Р. И., Усенко В. И. Экспертная оценка качества оказания кардиологической помощи в условиях экономического эксперимента в Куйбышевской области. //Социально-экономические аспекты управления здравоохранением. Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции. Ижевск. 14–15 сентября 1989 г., с. 91–92.
68. Горобчук В. Г., Бунь Н. А., Яхно Г. Г. Социологическое исследование качества медицинского обслуживания. //Ж. Советское здравоохранение. 1990 г., № 8, с. 19–23.
69. Волков И. М., Зверева В. И., Агранатова Ж. Д. и др. Показатели деятельности акушерских стационаров с учетом индикаторов, рекомендуемых ВОЗ. Материалы 3 Российской конференции “Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России”. 30–31 мая 1996 г., с. 191–194.
70. Веренцов М. М., Костродымова Г. М. Актуальные проблемы организации контроля качества и повышения эффективности медицинского обслуживания за рубежом. М., 1988 г.
71. Веренцов М. М., Волошин Г. Я., Макаров П. Г., Колесова О. П. Некоторые вопросы разработки системы контроля качества медицинской помощи. //Ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1989 г., № 2, с. 32.
72. Вермель И. Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. (Вопросы теории и практики). М., 1988 г., с. 108.
73. Вялков А. И. Социально-гигиеническое обоснование реформы здравоохранения на территориальном уровне. Автореферат кандидатской диссертации. 1994 г.
74. Вялков А. И. О деятельности органов и учреждений здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям. Методические рекомендации. 1993 г., с. 56.
75. Гольберг Я. С. Совершенствование управления качеством терапевтической помощи. //Ж. Советское Здравоохранение. 1991 г., № 4, с. 18–21.
76. Дьяченко В. Г., Романова Н. В., Филимончикова И. Д., Цукерман Р. И. О работе службы охраны здоровья женщин и детей в 1991–1995 годах. Хабаровск. 1996 г., с. 51.
77. Дьяченко В. Г., Болоняева Л. А., Алексеев Н. А., и др. Синдром Лайелла у детей. //Вопросы охраны материнства и детства. 1989 г., № 2, с. 65–66.
78. Дьяченко В. Г., Сулейманов С. Ш., Потемкина Н. Я. О случае отравления сустанитом. //Фармакология и токсикология. 1991 г., № 1, с. 66–67.
79. Железняк Е. С., Алексеева Л. А., Пенюгина Е. Н., Петрова Н. Г. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса. //Ж. Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996 г., № 3, с. 20–22.
80. Жигулева Л. Ю. Контроль качества медицинской помощи в гематологии. Медицинские аспекты. //Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине. Материалы конференции. ППМИ. 1992 г., с. 180–181.
81. Захаров И. А, Захарова Е. А., Трифонова Н. А. Контроль качества стационарной помощи. Материалы 3 Россицской конференции “Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России.” 30–31 мая 1996 г., с. 182–186.
82. Зимин В. П. Организация непрерывной системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в системе обязательного медицинского страхования. //Ж. Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996 г., № 3, с. 31–36.
83. Индейкин Е. Н. Взгляд эксперта на стандарты офтальмологической помощи. //Ж. Главный врач. 1996 г., № 2, с. 83–87.
84. Казнин В. М., Шувалова Л. А. Автоматизированная система качества медицинской помощи. Материалы 3 Российской конференции “Развитие стационарной медицинской помощи в период реформирования здравоохранения в России” 30–31 мая 1996 г., с. 188–190.
85. Калита В. А. Давайте думать не о койках, а как улучшить работу стационаров. //Медицинская газета. 4 марта 1994 г., № 17, с. 4.
86. Капитоненко Н. А., Гулягин Ю. А., Свистунов В. А., Соколова В. А. Методологические проблемы системы регрессных исков за причиненный ущерб здоровью застрахованных в практике страховой деятельности. //Медицинское страхование. 1996 г., № 13–14, с. 52–54.
87. Климова Л. П. Ошибки лекарственной терапии в больницах США. (Обзорная информация и комментарии). //Ж. Главный врач. 1996 г., № 2, с. 61–66.
88. Климова Л. П. О функциях региональных стандартов медицинской помощи. //Ж. Главный врач. 1996 г., № 1, с. 57–60.
89. Козлов В. К. Научные подходы к профилактике и лечению патологии беременных и детей в зависимости от условий окружающей среды. Материалы конференции Проблемы повышения качества медицинской помощи в условиях медицинского страхования”. Хабаровск. 1995 г., с. 67–68.
90. Комаров Ю. М., Короткова А. В. Концепция качества медицинской помощи. Материалы 3 Российской конференции “Развитие стационарной помощи в период реформы здравоохранения в России.” 30–31 мая 1996 г., с. 177–182.
91. Кравец А. В. Организация работы ЛПУ в условиях экономической самостоятельности. В кн. “О деятельности органов и учреждений здравоохранения Хабаровского края в условиях перехода к рыночным отношениям”. Хабаровск. 1991 г., с. 26–31.
92. Кузнецова Е. Ю., Грандилевская О. Л. К вопросу об оценке качества медицинской помощи детям. //Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине. Материалы конференции ППМИ. 1992 г., c. 94–95.
93. Кучеренко В. З., Федорова Э. Г., Борисов М. В. Оценка методик анализа диагностических ошибок. //Ж. Советское здравоохранение. 1990 г., № 9, с. 32–37.
94. Кучеренко В. З., Мыльникова Г. С. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования. //Ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1991 г., № 3, с. 5–8.
95. Ладный А. Я., Шустер Л. А. К вопросу о методологии оценки качества медицинской помощи. //Ж. Советское Здравоохранение. 1990 г., № 8, с. 16–19.
96. Ластовецкий А. Что нужно для благополучия ЛПУ. //Медицинская Газета. 13 марта 1996 г., № 21, с. 8–9.
97. Лебедева И. В. Лицензирование. Аккредитация. Сертификация. Альманах “Главный врач”. 1994 г., вып. 1, с. 49–54.
98. Линд В. А., Федотов Ю. Н., Шапиро М. И. и др. Автоматизированные методы вневедомственной оценки качества оказания поликлинической помощи в системе ОМС. //Медицинское страхование. 1996 г., № 13–14, с. 30–34.
99. Лисицын Ю. П., Отдельнова К. А. К вопросу о критериях качества медицинской помощи. //Ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1990 г., № 11, с. 3–6.
100. Логвиненко Г. А., Бажан Т. А., Лактионов В. Г. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению. //Ж. Советское Здравоохранение. 1991 г., № 1, с. 21–23.
101. Логинова Е. А., Зимовский Б. Ф., Ромашова Т. И., Никитин И. К. К проблеме рационального использования коечного фонда. //Ж. Советское Здравоохранение. 1979 г., № 4, с. 26–30.
102. Максимов П. И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений и насильственной смерти у лиц с предшествующими заболеваниями. М., 1989 г., с. 172.
103. Малахов В. Н. Внешний межлабораторный контроль клинико-биохимических исследований. Альманах “Главный врач”. 1994 г., вып. 1, с. 46–49.
104. Медицинское страхование. “Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования”. Методическое пособие. //Под. ред. Чавпецова В. П., Гришина В. В., Семенова В. Ю., Глущенко П. П. М. 1995 г., с. 168.
105. Михайлов В. В. Экспертиза в практике работы страховой медицинской компании. В кн. “Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга” 1993 г., с. 28–30.
106. Мыльникова И. С. Что такое “стандарты качества”, или еще раз об объектах стандартизации в медицине. //Ж. Главный врач. 1996 г., № 1, с. 61–71.
107. Низамов И. Р. Цель обязательного медицинского страхования — повышение качества медицинской помощи. //Медицинское страхование. 1996 г., № 13–14, с. 38–41.
108. Отдельнова К. А. Методика изучения деятельности медицинских работников в зависимости от качества медицинской помощи и образа жизни. (Социально-гигиенические исследования образа жизни и состояния здоровья населения). М., 1985 г., с. 36–40.
109. Овчаров В. К., Семенов В. Ю., Мисник Ю. Н. и др. Методические материалы по обеспечению качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов. НИИ СГЭ и УЗ им. Семашко. М., 1993 г., с. 95.
110. Пестрикова Т. Ю., Чижова Г. В. Ведение беременности и родов высокого риска. Москва. АО “РЕЛАКС”. 1994 г., с. 287.
111. Петухова В. В., Андреева Е. Н. Требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования. Альманах “Главный врач”. Вып. 1, с. 54–59.
112. Пирогов Н. И. Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета. //Собр. соч. в 8 томах. М., 1959 г., с. 8–509.
113. Поляков И. В., Лисанов А. Г., Мацько Г. М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи. //Ж. Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996 г., № 3, с. 22–24.
114. Пронина Л. И. Пути повышения качества медицинской помощи в системе ОМС. //Медицинское страхование. 1996 г., № 13–14, с. 14–16.
115. Прямухина Н. С., Коршунова Г. С., Семина Н. А., Тясто А. С. Внутрибольничные инфекции в Российской Федерации в 1993 году. //Здоровье населения и среда обитания. 1994 г., № 12 (21), с. 1–5.
116. Ровбо В. В. Интегрированная оценка качества медицинской помощи в амбулаторной хирургии. //Медико-социальные проблемы здоровья на этапе перехода к страховой медицине. Материалы конференции. ППМИ. 1992 г., с. 94–95.
117. Решение второй всероссийской конференции “Пациенты и врачи за качество медицинской помощи”. Санкт-Петербург, 24–26 октября 1995 года.
118. Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. М., 1982 г., с. 186.
119. Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Под. ред. В. Н. Уранова. Москва., ПАИМС. 1995 г., с. 96.
120. Сергеев Ю. Д. Ответственность медицинского персонала за неоказание помощи больному. Альманах “Главный врач”. Вып. 1, 1994 г., с. 38–46.
121. Светличная Т. Г., Сидоров П. И., Ковалев О. В., Зенишина В. Е., Котов Д. И. К проблеме оценки качества медицинской помощи. //Ж. Социальная гигиена и история медицины. № 3, с. 29–31.
122. Семенов В. Ю. Определение условий экономии финансовых ресурсов в эксперименте по интенсификации использования коечного фонда больниц. //Ж. Советское Здравоохранение. 1989 г., № 9, с. 19–22.
123. Стародубов В. И. Охрана здоровья населения России — одна из форм социальной защиты. //Медицинское страхование (прилож. “Московский регион”). 1995 г., с. 24.
124. Субботина Л. Н. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи. //Медицинское страхование. 1996 г., № 13–14, с. 25–37.
125. Топалов К. П. Формирование клинико-статистических групп и определение стандартов КСГ. В кн. “О деятельности органов и учреждений здравоохранения Хабаровского края в условиях перехода к рыночным отношениям”. Хабаровск. 1991 г., с. 32–36.
126. Тэгай Н. Д., Копосов П. В. Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС. //Ж. Здравоохранение. 1996 г., № 3, с. 7–32.
127. Хисамутдинов Р. А. Организация контроля качества медицинской помощи в республике Башкортостан. //Медицинское страхование. 1996 г., № 13–14, с. 41–46.
128. Христенко С. Гарант для пациента. //Медицинская Газета. 12 июня 1996 г , № 46, с. 7.
129. Чавпецов В. Ф., Бершадский Б. Г., Перепеч Н. Б., Шамелашвили А. Р. Кардиологическая помощь: проблемы качества. //Под ред. В. А. Алмазова. Ставрополь. 1989 г., с. 188.
130. Чавпецов В. Ф., Перепеч Н. Б., Михайлов С. М. и др. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки. Методическое пособие. Федеральный фонд ОМС. Санкт-Петербург. 1994 г., с. 42.
131. Царегородцев Г. И., Кузьмин К. К. Новый хозяйственный механизм управления здравоохранением: социально-экономические аспекты. //Советское Здравоохранение. 1990 г., № 6, с. 8–14.
132. Цыбульская И. С., Волков И. М., Фролова О. Г. и др. Роль первичной документации в становлении системы мониторинга здоровья и совершенствования качества медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. Материалы 3 Российской Конференции “Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России”. Москва, 30–31 мая 1996 г., с. 244–246.
133. Шамелашвили А. Р., Хайт Г. Я., Майборода В. Г., Шамилиан Т. А. Интегрированная оценка качества мероприятий, осуществляемая при диспансеризации больных с заболеваниями ССС. //Ж. Здравоохранение Российской Федерации. 1990 г., № 4, с. 32–35.
134. Шарапова Е. И., Волков И. М., Суханова Л. П. Качество оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. Материалы 3 Российской Конференции “Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России”. Москва, 30–31 мая 1996 г. с. 196–199.
135. Шейман И. М. Подходы к созданию интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи. //Медицинское страхование. 1996 г., № 13–14, с. 59–73.
136. Щепин О. П., Артюхов А. С. К вопросу об оценке технологии оказания медицинской помощи в новых условиях хозяйствования. //Ж. Советское здравоохранение. 1990 г., № 9, с. 10–13.
137. Щепин О. П. Оценка качества и эффективности медицинской помощи. (Методические материалы). М., 1992 г., с. 91.
138. Щепин О. П. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. (Методические материалы). М., 1996 г., с. 68.
139. Щепин О. П., Линденбратен А. Л., Голодненко В. Н., Зволинская Р. М. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению. //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996 г., № 3, с. 24–29.
140. Яфаев Р. Х., Зуева Л. П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции. М., 1989 г., с. 157.
141. Андерсон Г. М., Ломас И. Объясняя различия в уровне проведения кесаревого сечения: пациенты, условия или политика? Пер. с англ. //Ж. канадской медицинской ассоциации. 1985 г., № 132, с. 253–257.
142. Биркман Й., Галмайер В. М. Оптимальное использование ресурсов в онкологии и гематологии. //Pharmamedicum. Изд. ГЕРМЕД. Т/О МВХ. 1995 г.
143. Куллиган Е. И. Кесарево сечение: согласиться или отказаться! Пер. с англ. //Западный медицинский журнал. США. 1988 г., № 149, с. 700–703.
144. Нотцон Ф. С. Сравнение национальных показателей по кесареву сечению. Пер. с англ. //Медицинский журнал Новой Англии. США. 1987 г., № 316, с. 386–389.
145. Плачек П. И., Таффель С. М. Последние стандарты в родах путем кесарева сечения в США. Пер. с англ. //Ж. Гинекологические и акушерские клиники Северной Америки. 1988 г., № 15, с. 607–627.
146. Стенли Тиллингаст. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи, новые средства. //Ж. Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996 г., № 3, с. 36–41.
147. Aacy R., Kahn R. Post transfusion hepatitis current perspectives. Am. intern. Med., 1980, vol. 92, № 4, p. 539–546.
148. Alpert J. S., Wittenberg S. M. A clinician's companion: a study guide for affective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p. 30.
149. Anderson E. G. Medical technology. America’s last terrible frontier. Postgrad. Med., 1983, vol. 74, p. 216–220.
150. Andreano R. Economic issues in disease control and eradication. Soc. Sci. Med., 1983, vol. 17, p. 2027–2032.
151. Barnes B. A. Costbenefit analysis of surgery. Current accomplishments and limitation. Amer. J. Surg., 1977, vol. 133, p. 438–446.
152. Bartlett G. Q. Anaerobic infections of the lower airways. Drugs Exp. a. Clin. Res., 1984, vol. 10, № 3, p. 161–164.
153. Brook R. H. Quality can we measure it? New Engl. J. Med., 1977, vol. 296, p. 170–171.
154. Califano J. The great American shell game: controlling healthcare costs. Hosp. Hlth. Serv. Admin. 1984, vol. 29. p. 61–73.
155. Carrin G. Economic evaluation of heals care interventions: a review of alternative methods. Soc. Sci. Med., 1984, vol. 19. p. 1015–1030
156. Casas M., Wiley M. M. Diagnosis Related Groups in Europe. Uses and Perspectives. Berlin, 1993.
157. (Cook F.) Кук Ф. Заговор против пациента. Пер. с англ. М., Медицина, 1972 г., с. 295.
158. Cruse P., Foord R. The epidemiology of wound infection. Surg. Clin. N. Am., 1980, vol. 60, p. 27–40.
159. Fletcher R. H., Fletcher S. W., Wagner E. H. Clinical Epidemiology: The Essentials. 3rd. Ed. Baltimore, 1995.
160. Deming W. E. Out of the Crisis. Cambridge, Mass: Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study, 1986.
161. Donabedian A. The quality of medical care methods for assessing and monitoring the quality of care for research and for quality assurance programs. Science, 1978, vol. 200, p. 856–864.
162. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Ann Arbor, Mich: Health Administration Press. 1980.
163. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 2. The Criteria and Standards of Quality. Ann Arbor. Mich: Health Administration Press. 1982.
164. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: An Illustrated Analysis. Ann Arbor, Mich: Health Administration Press. 1985.
165. Donabedian A. “The Quality of Care: How Can It Be Assessed?” JAMA260 (1988): 1743–48.
166. Goiten K. G., Rein J. F. T., Gornstein A. Scoring system to asses disease seventy in children. Intensive Care Med., 1985, vol. 11, p. 20–25.
167. Goldmann D. Strategies for preventing neonatal group B streptococcal disease. Infect. control., 1986, vol. 7, № 2, p. 137–139.
168. Henderen W. H. Some reflection on the cost of health care. J. Pediatr. Surg., 1983, vol. 18, p. 556–669.
169. (Jones M.) Джоунс М. Аборт: мнения расходятся//Здоровье мира. 1982 г., № 11, с. 69.
170. KirkmanLiff B., Dandoy S. Hepatitis B. What price exposure? Am. J. Nurs., 1989, vol. 84, p. 988–990.
171. Lambert E. C. Modern medical mistakes. Bloomington: Indiana University Press, 1978, p. 11.
172. (Last J.) Ласт Дж. Снизить опасность вредных последствий медицинских вмешательств. Всемирный форум здравоохр. 1986 г., т. 6, № 2, с. 40–48.
173. Lipp M. R. Respectful treatment: a practical handbook of patient care (2nd ed.). New York: Elsevier, 1986.
174. Maisey M. N., Ellam S. V. Investigating the adenocarcinoma of unknown origin (ACUP): a costbenefit analysis. Rev. Epidem. et Sante Publ., 1984, vol. 32, p. 57–61.
175. Mollitt D. Pediatric surgical infection and antibiotic usage. Pediat. inf. Dis., 1985, vol. 4, p. 326–329.
176. Mooney G. Medical ethics: an excuse for inefficiency? J. Med. Ethics, 1984, vol. 10, p. 183–185.
177. Nolan T. W. “Quality as an Organizational Strategy” Paper presented at Philadelphia Annual Quality Conference: Philadelphia Area Council for Excellence, May 1990.
178. Paul F. Clinical epidemiology. Chicago, 1985.
179. Pippenger C. E. Fundamеntal Principles for Therapeutic Drug Monitoring. Reprinted from the Syva Monitor. 1995, p. 25.
180. Pippenger C. E. Therapeutic drug monitoring: A current view. Lab. World 19. 31–36, April 1981.
181. Phillips L. J. Quality. J. Amer. Dent. Ass., 1980, vol. 100, p. 818–819.
182. Seltzer R. Letters to a young doctor. New York: Simon and Schuster, 1982.
183. Starfield B., Scheff D. Effectiveness of pediatric care: the relationship between process and outcome. Pediatrics, 1972, vol. 49, p. 547–552.
184. Thompson A., Wilder B., Powner B. Bedside resuscitation bags: a source of bacterial contamination. Infect. Contr., 1985, vol. 6, p. 231–232.
185. (Weuffern W., Oberdoester F., Kramer A.) Войффен В., Обердестер Ф., Крамер А. Больничная гигиена. Минск, 1984 г., с. 464.
186. Zwick D. I. Establishing national health goals and standards. Publ. Hlth. Rep., 1983, vol. 98, p. 416–452.